PERIOPERATORIO-gestione degli antiaggreganti

L’aspirina (acido acetilsalicilico) è una terapia fondamentale nei pazienti con e a rischio per la maggior parte dei tipi di malattie cardiovascolari.

Dopo somministrazione orale o endovenosa, l’aspirina esercita il suo effetto antipiastrinico attraverso l’inibizione rapida e irreversibile dell’enzima cicloossigenasi-1, inibendo la conversione dell’acido arachidonico in trombossano A2 (TXA2). TXA2 attiva le piastrine attraverso il recettore trombossano-prostanoide (TP).

I pazienti con recente impianto di stent coronarico sono comunemente trattati con DAPT comprendente aspirina e un inibitore del recettore P2Y12.

La DAPT migliora la pervietà dello stent e previene gli eventi tromboembolici arteriosi, ma questi farmaci aumentano il rischio di sanguinamento perioperatorio e la necessità di trasfusione di prodotti sanguigni allogenici.

L’efficacia, gli effetti collaterali e la sicurezza degli inibitori del recettore P2Y12 dipendono dal farmaco.

I farmaci di terza generazione, inclusi prasugrel e ticagrelor, hanno un effetto anti-ischemico più rapido e consistente, causato dalla maggiore inibizione piastrinica e dalle interazioni più deboli con il sistema del citocromo P450 rispetto a clopidogrel.

Chirurgia non cardiaca

L’argomentazione principale a favore della sospensione dell’aspirina è quella di diminuire il rischio di sanguinamenti maggiori, ma questa strategia potrebbe aumentare il rischio di eventi tromboembolici perioperatori.

La maggior parte delle linee guida raccomandano la continuazione perioperatoria della terapia con aspirina nei pazienti con una storia di malattia cardiovascolare quando il potenziale aumento del rischio di sanguinamento è accettabile per il chirurgo.

La gestione perioperatoria ottimale della DAPT nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca è più complicata ed è ancora oggetto di dibattito dati i rischi concorrenti di sanguinamento e trombosi dello stent. Le linee guida 2016 dell’AHA/ACA raccomandano 6 mesi e considerando un intervento chirurgico precoce dopo 3 mesi se il rischio di ritardare l’intervento è maggiore del rischio di trombosi dello stent.

Inoltre, la terapia DAPT per almeno 4-6 settimane dopo l’impianto di stent DES è stata raccomandata nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca urgente.

Indipendentemente dalla tempistica dell’intervento, le linee guida ACC/AHA raccomandano di continuare almeno l’aspirina durante tutto il periodo perioperatorio e idealmente di continuare la DAPT “a meno che l’intervento chirurgico non richieda l’interruzione”.

Dopo l’intervento chirurgico, l’inibitore del recettore P2Y12 deve essere ripreso il prima possibile se interrotto prima dell’intervento.

Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico semi-urgente, la decisione di interrompere prematuramente uno o entrambi gli agenti antipiastrinici (almeno 5 giorni prima dell’intervento) deve essere presa in una consultazione multidisciplinare, valutando il rischio trombotico ed emorragico individuale.

L’intervento chirurgico urgente deve essere effettuato con terapia antipiastrinica completa, nonostante l’aumento del rischio di sanguinamento.

In alcuni casi, invece di sospendere completamente la terapia antipiastrinica, si potrebbe prendere in considerazione una terapia sostitutiva con anticoagulanti a breve durata d’azione o agenti antipiastrinici per via endovenosa.

Chirurgia cardiaca

La maggior parte delle attuali linee guida suggeriscono di continuare l’aspirina prima dell’intervento per ridurre potenzialmente gli eventi tromboembolici precoci e la mortalità dopo l’intervento chirurgico di bypass aortocoronarico (CABG).

Nella chirurgia cardiaca elettiva, è comunemente raccomandato interrompere la terapia con un inibitore del recettore P2Y12 da 5 a 7 giorni prima dell’intervento.

Chirurgia urgente

Per la chirurgia urgente, le prove sono meno chiare. Rinviare l’intervento chirurgico cardiaco di almeno 2 o 3 giorni potrebbe ridurre significativamente il rischio di sanguinamento perioperatorio massiccio.

L’uso del monitoraggio della funzione piastrinica potrebbe aiutare a ottimizzare e potenzialmente ridurre l’intervallo di attesa preoperatorio.

Anestesia regionale

Nei pazienti in attesa di anestesia neuroassiale, si raccomanda un intervallo di sospensione di 7-10 giorni per clopidogrel e prasugrel e di 5-7 giorni per ticagrelor per ridurre il rischio potenziale di complicanze emorragiche.

Le stesse raccomandazioni si applicano ai blocchi nervosi profondi, mentre i blocchi nervosi superficiali potrebbero essere eseguiti senza interruzione della terapia antipiastrinica.

Cosa resta da definire?

È necessario definire la gestione ottimale degli antipiastrinici in situazioni specifiche. Dati recenti non supportano una chiara associazione tra continuazione e interruzione della terapia antipiastrinica e tassi di eventi ischemici, complicanze emorragiche e mortalità fino a 6 mesi dopo l’intervento chirurgico.

Fattori clinici, come l’indicazione e l’urgenza dell’intervento, l’invasività della procedura, il tempo trascorso dal posizionamento dello stent, il tipo di stent, il risultato funzionale dello stent, l’anatomia coronarica e il controllo perioperatorio dello squilibrio tra domanda e offerta e del sanguinamento possono essere maggiormente responsabili dell’esito avverso rispetto alla gestione antipiastrinica.

Allo stesso modo, la questione “se fare o meno un ponte” e “come fare un ponte” nei pazienti con terapia antipiastrinica considerati ad alto rischio di eventi tromboembolici dovrà essere definita in studi futuri. Sono state descritte diverse opzioni tra cui l’eparina, le eparine a basso peso molecolare, gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa e, più recentemente, gli inibitori del recettore P2Y12 per via endovenosa a breve durata d’azione come cangrelor.

La terapia ponte con cangrelor dopo la tempestiva interruzione degli inibitori orali del recettore P2Y12 a lunga durata d’azione potrebbe consentire l’interruzione a breve termine della doppia terapia antipiastrinica nei pazienti ad alto rischio. La fattibilità di tale approccio è stata descritta in casi clinici e in un piccolo studio di coorte.

Inoltre, le complicanze emorragiche nei pazienti trattati con potenti antipiastrinici potrebbero rappresentare una sfida importante. Mentre l’effetto anticoagulante del prasugrel può essere trattato con la trasfusione piastrinica, questa terapia potrebbe non sospendere gli effetti antipiastrinici del ticagrelor. Ticagrelor si lega in modo reversibile al recettore piastrinico dell’ADP, mentre clopidogrel e prasugrel si legano in modo irreversibile a questo recettore. Pertanto, le piastrine appena trasfuse potrebbero essere immediatamente bloccate dal ticagrelor solubile e la trasfusione piastrinica è meno efficiente fino a 24 ore dopo l’ultima assunzione di ticagrelor.

Infine, negli ultimi anni sono diventati disponibili in commercio numerosi test di funzionalità piastrinica del sangue intero. La maggior parte di essi vengono utilizzati come test point-of-care (POC). I test di funzionalità piastrinica di routine non sono raccomandati, ma i test di funzionalità piastrinica POC sono utili per confermare l’inibizione residua di P2Y12 e regolare un periodo di attesa prima dell’intervento chirurgico.

Referenze:

Moster, M., Bolliger, D. Perioperative Guidelines on Antiplatelet and Anticoagulant Agents: 2022 Update. Curr Anesthesiol Rep 12, 286–296 (2022). https://doi.org/10.1007/s40140-021-00511-z

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