I anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) stanno rapidamente guadagnando terreno e probabilmente sostituiranno la classica terapia con AVK nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale e TEV o a rischio.
I DOAC presentano molti vantaggi rispetto ai VKA, tra cui farmacocinetica e farmacodinamica più affidabili, minori interazioni con altri farmaci e alimenti e nessuna necessità di regolari test di laboratorio. Questi effetti benefici potrebbero potenzialmente superare i costi correlati ai farmaci dei DOAC, relativamente più elevati.
La gestione perioperatoria dei DOAC nella chirurgia elettiva è piuttosto semplice. A causa della breve emivita, si raccomandano intervalli di interruzione di 24-48 ore a seconda dell’invasività e del rischio di sanguinamento dell’intervento.
Il bridging non è raccomandato, poiché la durata necessaria per la sospensione del farmaco prima dell’intervento chirurgico è breve e il ripristino dell’effetto clinico alla ripresa del trattamento è rapido, senza effetto procoagulante.
Chirurgia non cardiaca
Lo studio PAUSE recentemente pubblicato ha dimostrato che una semplice interruzione standardizzata dei DOAC era sicura con tassi accettabilmente bassi di sanguinamento maggiore perioperatorio e di tromboembolia arteriosa.
Potrebbero essere necessari intervalli di sospensione prolungati nei pazienti con funzionalità renale compromessa (clearance della creatinina <30 ml/min), con peso corporeo molto basso o in età geriatrica avanzata.
Questi fattori di rischio sono stati associati a livelli di DOAC superiori al normale e a livelli di DOAC compresi tra 30 e 50 ng/ml dopo un intervallo di interruzione di 48 ore.
Diverse linee guida per l’anestesia regionale raccomandano un intervallo di interruzione conservativa di 72 ore per i DOAC prima dell’anestesia neuroassiale.
Chirurgia cardiaca
Nelle recenti raccomandazioni del sottocomitato EACTAIC per l’emostasi e le trasfusioni [27], un gruppo di esperti europei ha affermato che la maggior parte dei pazienti in terapia DOAC che si presentano per un intervento di chirurgia cardiaca elettiva possono essere gestiti in sicurezza nel periodo peri-operatorio considerando le seguenti raccomandazioni:
- I DOAC devono essere interrotti due giorni prima dell’intervento cardiaco elettivo; in questi casi non è raccomandato alcun monitoraggio di routine dei DOAC;
- nei pazienti con insufficienza renale o epatica o con ulteriori fattori di rischio per sanguinamento, il livello plasmatico preoperatorio degli anticoagulanti orali diretti deve essere <30 ng/ml; E
- in situazioni simili in cui il monitoraggio dei livelli plasmatici non è fattibile (ad esempio, il test non è disponibile), l’intervallo di sospensione deve essere prolungato a 4-5 giorni, corrispondente a 10 emivita di eliminazione.
Anestesia regionale
Le complicanze emorragiche associate a livelli di DOAC potenzialmente elevati, in particolare l’ematoma neuroassiale, potrebbero essere devastanti.
Di conseguenza, le linee guida recentemente pubblicate sulla gestione perioperatoria dei DOAC nei pazienti in attesa di anestesia neuroassiale sono molto prudenti.
Nell’aggiornamento del 2018 delle linee guida ASRA del 2010, gli esperti hanno nuovamente proposto una strategia conservativa nei pazienti sottoposti a terapia con DOAC e hanno raccomandato un intervallo di interruzione di almeno cinque emivite.
Di conseguenza, la concentrazione stimata del farmaco rimanente nel sistema dovrebbe essere <3,1% della concentrazione di picco nel sangue, quando viene eseguita l’anestesia neuroassiale.
I pazienti trattati con rivaroxaban o apixaban devono interrompere la terapia con DOAC 72 ore prima dell’anestesia neuroassiale.
Inoltre, il medico dovrebbe prendere in considerazione il controllo dei livelli plasmatici degli inibitori anti-Xa se l’intervallo è inferiore a 72 ore.
I pazienti a cui viene prescritto dabigatran con una clearance della creatinina > 30 ml/min dovrebbero presentare blocchi neuroassiali solo da 3 a 5 giorni dopo l’ultima dose.
Nei soggetti trattati con dabigatran con clearance della creatinina < 30 ml/min, l’anestesia neuroassiale deve essere omessa.
Considerata la breve emivita di eliminazione dei DOAC nella maggior parte dei pazienti, un approccio gestionale che sospenda i DOAC per 4-6 giorni prima dell’intervento chirurgico potrebbe essere presa in considerazione.
Inoltre, il periodo più lungo senza terapia anticoagulante potrebbe esporre il paziente ad un aumentato rischio tromboembolico.
Di conseguenza, le linee guida europee e scandinave hanno adottato un intervallo di emivita pari a due (48 ore) tra la sospensione del farmaco e l’iniezione neuroassiale.
Cosa resta da definire?
Sulla base dello studio PAUSE e delle opinioni degli esperti, livelli di DOAC <50 ng/ml e <30 ng/ml dovrebbero essere sicuri rispettivamente per le procedure a basso e alto rischio di sanguinamento.
Nonostante la provata sicurezza di un periodo di interruzione di 24-48 ore valutata nello studio PAUSE, in alcuni pazienti potrebbe essere presente un livello anticoagulante residuo eccessivo.
I test di coagulazione preoperatori dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti con fattori di rischio per livelli persistentemente elevati di DOAC, come funzionalità renale compromessa, peso corporeo molto basso o età geriatrica avanzata. La determinazione specifica del livello di DOAC preoperatorio in questi pazienti potrebbe consentire di decidere se una procedura debba essere ritardata o se debba essere applicata una specifica inversione di DOAC.
Tuttavia, i test di coagulazione specifici per i DOAC non sono universalmente disponibili. Recentemente, un ampio studio multicentrico francese ha dimostrato che il test di attività anti-Xa dell’eparina comunemente disponibile potrebbe essere utilizzato con adeguata precisione per determinare i livelli degli inibitori diretti anti-Xa.
Recentemente, gli agenti antagonizzanti specifici dei DOAC (idarucizumab e andexanet alfa) sono stati approvati per il trattamento dei sanguinamenti potenzialmente letali o incontrollati associati ai DOAC. Un’analisi secondaria dei pazienti provenienti da un ampio studio di coorte ha suggerito che idarucizumab dovrebbe essere somministrato senza attendere i risultati di laboratorio nei pazienti in attesa di un intervento chirurgico d’urgenza.
Al contrario, l’evidenza a favore della somministrazione di andexanet alfa in ambito perioperatorio è limitata ai casi clinici.
Da notare che la somministrazione di andexanet alfa direttamente prima di un intervento chirurgico cardiaco o vascolare è stata scoraggiata. Sia andexanet alfa che l’eparina potrebbero interagire con il fattore Xa e portare ad una minore efficacia di andexanet alfa e/o ad una compromissione dell’effetto anticoagulante dell’eparina.
Referenze:
Moster, M., Bolliger, D. Perioperative Guidelines on Antiplatelet and Anticoagulant Agents: 2022 Update. Curr Anesthesiol Rep 12, 286–296 (2022). https://doi.org/10.1007/s40140-021-00511-z
Vedi anche:
| PERIOPERATORIO-gestione degli antagonisti della vitamina K |
| PERIOPERATORIO-gestione degli antiaggreganti |
| PERIOPERATORIO-gestione dei antipiastrinici e anticoagulanti |
