La peritonite è semplicemente qualsiasi infiammazione del rivestimento peritoneale della cavità addominopelvica, con rigidità addominale è un reperto clinico alla palpazione addominale.
Mentre le origini degli irritanti peritoneali che provocano la peritonite sono molte, comprese quelle non infettive e benigne, la peritonite può essere non di rado un segno di catastrofe.
Nell’ambito del quadro peritonitico è possibile dividere in base alla topografia e all ‘estensione del processo infiamatorio.
Dal punto di vista topografica si distinguono:
- peritonite saccata o circoscritta;
- peritonite diffusa.
Con pochissime eccezioni, i pazienti che presentano peritonite diffusa richiedono un’immediata esplorazione chirurgica, mentre quelli con segni clinici localizzati possono essere sottoposti a ulteriore valutazione.
Dal punto di vista eziologico è possibilie distinguere:
- peritoniti primitive;
- peritoniti secondarie;
- peritoniti terziarie;
Quando si parla di peritonite primaria (chiamata anche peritonite batterica spontanea) si intende una infezione microbica del fluido peritoneale in assenza di perforazione intestinale, ascessi o infezioni localizzate del tratto gastroenterico.
La peritonite primaria è definita come disseminazione batterica spontanea della cavità peritoneale, che tipicamente richiede la presenza di un mezzo batterico all’interno della cavità peritoneale, come l’ascite cirrotica o il dialisato peritoneale.
Peritonite primaria è una condizione patologica che spesso occorre in pazienti con cirrosi o ascite, ma anche nei bambini.
La diagnosi si conferma con il riscontro di batteri nel fluido peritoneale e/o con un riscontro di leucociti intra-peritoneale superiori a 500 cell/mm3.
La peritonite secondaria definisce l’irritazione del rivestimento peritoneale addominale causata dal contatto diretto con un contaminante peritoneale batterica o fungina, secondaria alla perforazione di un viscere, con ingresso di materiale infettivo nella cavità peritoneale. Si verifica più comunemente da un’interruzione fisica o funzionale dell’integrità del tratto gastrointestinale ed è tipicamente polimicrobica.
La peritonite terziaria è mal definita, fraintesa e potenzialmente storica. E’ stata definita più recentemente nel 2005 come peritonite in corso: “peritonite che persiste o ricorre ≥ 48 ore dopo una gestione apparentemente riuscita della peritonite primaria o secondaria”. Microbiologicamente, è associato a un passaggio da batteri gram-negativi ed enterici a popolazioni nosocomiali.
Le peritoniti possono essere inizialmente peritoniti chimiche per diventare poi in peritoniti batteriche.
Si definiscono chimiche quelle peritoniti che derivano dal contatto tra il peritoneo e liquidi organici in grado di evocare una flogosi chimica peritoneale.
Il materiale che si spande è infatti inizialmente sterile e solo successivamente può andare incontro a sovrapposizione batterica (peritonite batterica).
Tale crescita è una diretta conseguenza delle caratteristiche chimiche del materiale fuoriuscito: la bile, per esempio, rappresenta un ottimo ambiente per la proliferazione batterica. Infatti, in questo caso si verificherà una rapida crescita di microrganismi che trasformeranno in settica una peritonite chimica.
Al contrario, un versamento chiloso non va incontro a sovrainfezione in quanto il chilo costituisce un terreno “ostile” alla crescita batterica.
La peritonite biliare rappresenta la fase avanzata del coleperitoneo (la presenza di uno spandimento biliare sterile).
I sali biliari e la bilirubina agiscono come componente irritante in grado di alterare la permeabilità capillare e condizionare l’innesco della flogosi.
Lo spandimento biliare può verificarsi come complicanza di interventi chirurgici, di punture diagnostiche del fegato o delle vie biliari, oppure in caso di traumatismo chiuso o penetrante dell’addome.
La peritonite biliare può però insorgere come tale nel caso in cui si verifichi una rottura della colecisti secondaria a idrope o flemmone di quest’ultima.
La peritonite da spandimento di succo gastroduodenale è un evento che consegue alla perforazione di stomaco o duodeno. Il succo gastrico, spesso frammisto a residui alimentari, è estremamente irritabile e facilmente contaminato: per tale motivo la peritonite diviene settica entro alcune ore.
Lo spandimento di secreto pancreatico è fortemente irritante per la sierosa peritoneale per via della potente azione digestiva degli enzimi in esso contenuti. Tale secreto, non favorendo la crescita batterica, non espone al rischio di peritonite settica.
La peritonite da spandimento urinario consegue a un trauma addominale oppure può rappresentare la complicanza di una procedura diagnostico-terapeutica (cateterizzazione incongrua, deiscenza di sutura ecc.).
Il potere irritante dell’urina è molto basso; la sovrainfezione batterica determina però l’insorgenza di una grave peritonite diffusa.
L’emoperitoneo, infine, può verificarsi spontaneamente (rottura di aneurismi, rottura di angioma epatico, pancreatite emorragica) oppure conseguire a traumatismi chiusi o penetranti dell’addome oppure, deiscenza di una legatura di un vaso sanguino dopo un intervento chirurgico.
Anche la presenza di sangue nel cavo peritoneale esercita uno stimolo irritativo chimico-fisico sulla sierosa. L’inquinamento batterico ne trasforma l’evoluzione in peritonite settica. Tale evenienza si verifica qualora la presenza di emoperitoneo non venga rilevata alla prima osservazione clinica.
Referenze:
Coccolini, F., Sartelli, M., Sawyer, R. et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emerg Surg 18, 41 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4
