Quando il pneumotorace si verifica senza precedenti traumi o lesioni, viene descritto come pneumotorace spontaneo.
L’incidenza in Inghilterra è di 18-28/100.000 casi all’anno per gli uomini e 1,2–6/100.000 per le donne.
In Francia è un’incidenza di 22/100.000 casi all’anno.
Pneumotorace spontaneo è classificato in pneumotorace spontaneo primario (PSP) e pneumotorace spontaneo secondario (PSS).
PSP colpisce pazienti di età inferiore a 45 anni senza malattie polmonari preesistenti.
Se il paziente ha avuto una malattia polmonare, se si nota una struttura polmonare patologica nella radiografia, o se il paziente ha 45 anni o più e fuma, si sospetta un PSS. Questo classificazione dello pneumotorace è di importanza decisiva per la diagnosi e la gestione dei pazienti affetti con PSS che è associata ad una maggiore morbilità e mortalità nel confronto di PSP.
Anche se la PSP sia definita come presente in assenza di malattie polmonari, questi pazienti non hanno “polmoni normali”.
La maggior parte dei pazienti ha cambiamenti simil enfisematose con la presenza su scansioni TC di vesciche e bolle.
La PSS può interessare un gruppo molto diversificato di vie aeree e malattie polmonari (vedi tabella).
La causa più comune nel mondo del PSS è la tubercolosi. Nel mondo sviluppato, la causa più comune è la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
| CAUSE DEL PNEUMOTORACE SECONDARIO | |
| Comune | -Tubercolosi polmonare -Broncopneumopatia cronica ostruttiva |
| Meno comune | -Fibrosi cistica -Cancro polmonare -Infezione da Pneumocystis jirovecii |
| Rare | -Malattia polmonare interstiziale (fibrosi polmonare idiopatica, sarcoidosi, istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans,linfangioleiomiomatosi) -Disturbi del tessuto connettivo (artrite reumatica, sclerodermia, spondilite anchilosante,sindrome Marfan) -Pneumotorace catameniale |
CLINICA
Solitamente pazienti affetti da pneumotorace si presentano con fastidio al torace, dolore toracico e/o mancanza di respiro.
Il motivo del dolore toracico non è chiaro, anche se la maggior parte degli esperti è d’accordo che è dovuto all’infiammazione della pleura parietale e/o una piccola lacerazione delle aderenze pleuriche.
Quando c’è sospetto clinico di un pneumotorace ipertensivo associato con compromissione emodinamica dovuta ad aumento della pressione intrapleurica, deve essere eseguita una decompressione urgente con una cannula posizionato anteriormente nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare eseguita, anche in assenza di conferma studi di imaging.
GESTIONE DEL PNEUMOTORACE SPONTANEO PRIMARIO
Le linee guida BTS 2010 per la gestione del pneumotorace spontaneo raccomanda immagini a raggi X del torace standard per diagnosticare il pneumotorace.
In casi incerti o complessi, la si raccomanda la TC del torace (presenza di malattia polmonare bollosa può portare a diagnosi errate e procedure non necessarie).
Una falda d’aria visibile di > 2 cm a livello dell’ilo o tra il margine polmonare e la parete toracica distingue un grande pneumotorace da un piccolo.
Pazienti con PSP di solito si presentano con sintomi minimi e la decisione di trattare potrebbe essere presa sulla base della dimensione del pneumotorace.
Tuttavia,pazienti con pneumotorace piccolo ma gravi sintomi possono richiedere un intervento mentre un paziente stabile con un grande pneumotorace può essere inizialmente gestito in modo conservativo con solo l’osservazione (la perdita d’aria era un evento transitorio e lo è già stato guarito).
Negli ultimi anni, il trattamento conservativo è stato molto studiato, poiché la PSP di solito non è accompagnata da sintomi prominenti e il peggioramento in pneumotorace iperteso è molto raro.
Qual è il miglior intervento per la pneumotorace spontaneo primaria?
Rimane molto dibattuto il fatto su quale sia l’intervento più appropriato per un episodio iniziale di PSP.
Chang et al. hanno dimostrato che i tubi toracici di piccolo diametro erano efficaci quanto quelli di grosso calibro per il drenaggio dell’aria.
Nel caso di tubi di piccolo diametro, la durata di permanenza di drenaggio e la degenza ospedaliera erano più breve.
I tubi del grosso calibro sono riservati al pneumotorace refrattario e alle emergenze (pneumotorace tensivo).
L’aspirazione di una PSP tramite un ago (AA) è tollerata meglio rispetto al posizionamento di un tubo toracico. Efficacia di AA e il posizionamento del tubo toracico varia tra gli studi.
Una revisione Cochrane del 2017 ha rilevato un livello di evidenza da basso a moderato che AA si traduce in una durata più breve di ricovero e meno eventi avversi.
Tan et al. hanno descritto un superiore tasso di successo iniziale per il posizionamento del tubo toracico rispetto a AA ma non vi è alcuna differenza significativa nel tasso di successo a 1 settimana, tasso di recidiva a 3 mesi, tasso di recidiva a 1 anno e tempo di ricorrenza tra i 2 gruppi.
Le linee guida BTS 2010 definiscono AA di successo quando il bordo del pneumotorace è < 2 cm e c’è un miglioramento dei sintomi.
I pazienti possono essere dimessi a casa e avere un follow-up ravvicinato in regime ambulatoriale.
AA dovrebbe esserlo interrotto dopo che sono aspirati 2,5 l di aria o quando la riespansione del polmone è altamente improbabile. A questo punto, sarebbe necessario l’inserimento del tubo toracico.
PSP ha un tasso di recidiva del 32%, soprattutto durante il primo anno.
Smettere di fumare diminuisce questo rischio che per i fumatori è quadruplicato.
L’intervento chirurgico o la toracoscopia sono consigliati per perdite d’aria persistenti di almeno durata 3–7 giorni o recidiva.
La tecnica chirurgia ottimale in PSP è sconosciuta.
Le tecniche che consistono in toracotomia con pleurectomia o pleurodesi meccanica e chirurgia toracica video-assistita (VATS) con wedge resezione e pleurodesi meccanico/chimica sono gli interventi chirurgici più efficaci in termini di recidiva dopo chirurgia per PSP (1–5%).
La resezione chirurgica di bolla/bolle apicali, il cosiddetto ELC non previene necessariamente la recidiva.
È noto che la bullectomia da sola è inferiore alla pleurodesi aggiuntiva.
Il concetto di “porosità pleurico” (anomalia parenchimale indipendente dalla presenza delle bolle) potrebbe spiegare questa scoperta interessante.
La porosità pleurica non si trova nei pazienti senza a episodio di pneumotorace.
Olesen et al. propongono una gestione medica e chirurgica consolidata del primo episodio di PSP quando l’imaging TC del torace rivela bolle > 2 cm.
La recidiva controlaterale nei pazienti con PSP è circa il 15%.
Anche se il rischio di pneumotorace iperteso è molto basso nella PSP, alcuni medici non tendono a farlo gestione ambulatoriale di PSP per paura di questioni legali.
GESTIONE DEL PNEUMOTORACE SPONTANEA SECONDARIA
È meno probabile che PSS sia tollerato rispetto a PSP a causa di malattia polmonare sottostante. La perdita d’aria è meno probabile risolversi spontaneamente.
Per questi motivi, tutti pazienti con SSP devono essere ricoverati in ospedale e la maggior parte di loro avrà bisogno di posizionamento di un tubo toracico di piccolo diametro.
L’ intervento sarà determinato dai sintomi del paziente e non dalle dimensioni del pneumotorace.
Qual è il miglior intervento per il pneumotorace spontaneo secondaria?
Il successo di AA è molto inferiore rispetto ai casi PSP, quindi non è raccomandato per PSS. Ogni paziente con PSS sintomatico avrà bisogno di posizionamento di un tubo toracico di piccolo diametro.
I pazienti con una perdita d’aria persistente dovrebbero essere consultati con un chirurgo toracico a 48 h.
La tecnica chirurgica raccomandata è la pleurectomia parietale o in alternativa una procedura di pleurodesi.
Casi di PSS che si presentano come pneumotorace bilaterale e recidiva controlaterale sono indicazioni per il trattamento chirurgico di entrambi i lati (toracotomia bilaterale o VATS).
I pazienti che sono inoperabili possono essere appropriati per pleurodesi (con liquame di talco o poudrage di talco).
I pazienti con PSS sono generalmente più anziani, con sottostante malattie polmonari croniche e comorbidità più frequenti.
Un loro maggiore rischio chirurgico e anestesiologico influenza l’indicazione e la tecnica operatoria.
Lo pneumotorace è una complicanza del COVID-19 ma non sembra essere un indicatore indipendente di prognosi .
Studi di casi limitati descrivono il successo di strategie di osservazione per i pazienti COVID-19 e pneumotoraci indotti dal ventilatore.
L’instabilità emodinamica determinerà se intervenire.
In alcuni casi, i pazienti con infezione da COVID-19 che avranno bisogno di un anticoagulante sistemico (per il trattamento della trombosi venosa profonda) o ECMO, potrebbero essere sottostanti pneumotoraci o emopneumotoraci.
Se tecnicamente fattibile, è preferibile posizionamento di un tubo toracico di piccolo diametro rispetto a un tubo toracico di grosso diametro.
