Definizione del pneumotorace
Lo pneumotorace è una condizione caratterizzata da penetrazione di aria nello spazio pleurico attraverso una soluzione di continuo di uno o entrambi i foglietti pleurici con alterazione della pressione nella cavità pleurica e successivo collasso parziale o totale del polmone.
Lo pneumotorace può essere spontaneo in assenza di evidenti cause scatenanti, causato da traumi o forme iatrogene procedure mediche come toracentesi, cateterismo venoso succlavio o giugulare, ventilazione a pressione positiva.
A seconda dell’integrità della parete toracica si distinguono forme di pneumotorace chiuse e aperte. In entrambi casi, l’ingresso di aria nel cavo pleurico riduce la pressione negativa normalmente presente a questo livello e determina un collasso di entità variabile del parenchima polmonare, dovuto al ritorno elastico.
Fisiopatologia
Nella cavità pleurica è presente una pressione negativa, che insieme alla forza teso elastica del parenchima polmonare aiuta nel mantenimento della espansione del polmone.
Due sono i meccanismi patogenetici principali:
- Comunicazione tra il cavo pleurico e l’esterno (dove per esterno si intende sia una breccia esterna sia la comunicazione tra l’albero respiratorio e la cavità pleurica).
- Presenza nello spazio pleurico di microorganismi che producono gas (che è un evento raro).
Cause
Il più frequente fattore di rischio per lo pneumotorace spontaneo è il fumo.
Altri fattori predisponenti sono le patologie polmonari croniche e le infezioni.
Una storia positiva per un precedente pneumotorace è comune, in quanto nel 20-30% dei casi i pazienti presentano una recidiva.
Lo pneumotorace iatrogeno è conseguenza di manovre invasive come una biopsia transtoracica (50%), il posizionamento di un catetere venoso centrale succlavio (25%), il posizionamento del sondino naso-gastrico o la ventilazione a pressione positiva
Una radiografia del torace andrebbe sempre richiesta al termine di tali procedure per verificare l’insorgenza di eventuali complicanze.
Le cause dello pneumotorace sono diverse, cominciando da quello spontaneo e continuando con cause legate alle malattie o trauma. Qui sotto sono elencati le cause dello pneumotorace:
Sintomi
I sintomi dovuti ad uno pneumotorace sono direttamente correlati alla sua entità, alla velocità di sviluppo ed alla sottostante patologia polmonare.
Se il PNX è di modesta entità può essere anche asintomatico.
Se il PNX è più importante o massivo/iperteso, i sintomi di un pneumotorace possono essere:
- Dispnea;
- Dolore toracico; tipicamente improvviso, soprattutto se insorto dopo uno sforzo fisico.
- Tosse secca;
- Cianosi;
- Tachicardia o bradicardia (in base all’entità);
- Parestesie dell’arto superiore se vi è enfisema sottocutaneo (solitamente nel post-traumatico).
Esame obiettivo
Durante l’ispezione generale, osservare il paziente per tachipnea, respirazione superficiale o incapacità di pronunciare frasi complete, nonché una deviazione tracheale lontana dal lato interessato, distensione delle vene del collo o cianosi.
Palpare gli impulsi radiali e carotidi del paziente. Gli impulsi deboli e filiformi concordano con lo shock da pneumotorace iperteso, emotorace, versamento o empiema.
Auscultare entrambi i polmoni e notare una riduzione del murmure vescicolare sul lato interessato.
I movimenti respiratori della gabbia toracica possono essere ridotti dal lato del PNX.
Potrebbe essere presente una ipertimpanismo alla percussione a causa dell’aumentata aria intrappolata su quel lato se dovuta a uno pneumotorace.
Nei pazienti con liquido eccessivo nella cavità pleurica, l’auscultazione può talvolta rivelare crepitio.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale include:
la costocondrite
l’angina pectoris
l’infarto miocardico
l’embolia polmonare
la pericardite
la pleurite
la polmonite
la dissezione aortica
il reflusso gastro-esofageo
il trauma
l’infiltrazione neoplastica
il dolore muscolare
la tubercolosi
Paziente psicogeno (è da mettere però all’ultimo posto, bisogna vagliare prima tutte le possibili altre cause).
Diagnosi
La diagnosi è basata sull’anamnesi, l’esame obiettivo ed esami strumentali (Rx torace, TC, ecografia del torace).
- La modalità diagnostica standard, la radiografia del torace antero-posteriore in ortostatismo, ha una sensibilità solo dell’83%.
- Le radiografie in espirazione non sono più sensibili delle radiografie standard.
- La CT è più sensibile della radiografia ed è d’aiuto nella distinzione tra uno pneumotorace ed una grossa bolla polmonare.
- La sensibilità dell’ecografia è vicina al 100%. Segni sonografici includono l’assenza di scivolamento pleurico, la dimostrazione di un “punto polmonare” e l’assenza dei normali artefatti verticali a “coda di cometa”.
- Con uno pneumotorace in atto si possono verificare cambiamenti del tracciato ECG come slivellamento del tratto ST ed inversione dell’onda T.
Terapia
Collocare il paziente su un monitor e osservare la tachicardia e l’aumento della frequenza respiratoria, nonché l’ipossia o l’ipotensione.
Stabilizzare la respirazione e la circolazione di un paziente in rapido deterioramento eseguendo procedure critiche, come l’intubazione , l’inserimento dell’ago di decompressione prima (o simultaneamente) con il posizionamento del tubo toracico.
La strategia terapeutica nei casi dove paziente si presenta emodinamicamente stabile dipende dall’entità del PNX valutata all’RX o TC torace.
Sulla base dei dati radiologici possiamo decidere se applicare un drenaggio oppure limitarsi all’osservazione.
Uno pneumotorace spontaneo di modeste dimensioni può non richiedere alcun trattamento speciale; l’aria si riassorbe in alcuni giorni.
Se invece nelle ore successive il PNX peggiora, ovvero la perdita di aria dal parenchima polmonare diventa superiore alla capacità di assorbimento allora si necessità di un drenaggio toracico.
L’ospedalizzazione dipende quindi dalle condizioni generali del pz e dall’entità del PNX.
Complicanze
- Recidiva (nel soggetto longilineo, giovane, sportivo, in base agli episodi passati, sia nello stesso polmone ma anche in quello controlaterale per motivi costituzionali)
- Sanguinamento, soprattutto nella recidiva. Dopo il primo PNX si possono formare delle aderenze tra polmone e la parete toracica che nel nuovo scoppio della bolla trazionando sull’aderenza può sanguinare.
- Infezione
- Pneumomediastino
- PNX cronico (meno frequente); in questa condizione la parte di parenchima che ha collassato non si riespande più per fenomeni aderenziali e di consolidamento. Si permane una piccola falda di aria dove non si ha più occupazione del parenchima polmonare.
Recidive
La frequenza delle recidive aumenta man mano che aumenta il numero di episodi di PNX:
- 30% dopo il I episodio
- 50% dopo il II episodio
- 80% dopo il III episodio
