Cos’è la proctalgia fugace?
La proctalgia fugace è un disturbo funzionale anorettale caratterizzato da episodi gravi e intermittenti di dolore rettale che sono autolimitanti.
La diagnosi di proctalgia fugax richiede l’esclusione di altre cause di dolore rettale o anale.
Quanto è frequente e chi colpisce di più la proctalgia fugace?
Si stima che la proctalgia fugax colpisca dal 4 al 18% della popolazione generale e di questi, solo il 17-20% dei pazienti riferisce i propri sintomi a un medico.
Di solito colpisce individui tra i 30 ei 60 anni di età.
Proctalgia fugax è più comune tra i pazienti di sesso femminile rispetto ai maschi.
Quali sono le cause della proctalgia fugace?
La natura sporadica e transitoria della proctalgia fugax ha limitato gli sforzi per determinare la base fisiopatologica sottostante.
Comunque, sono stati implicati lo spasmo dello sfintere anale, la compressione del nervo pudendo e la neuropatia.
Spasmo/ipertrofia muscolare
I pazienti con proctalgia fugax hanno pressioni anorettali normali quando sono asintomatici, ma mostrano anomalie motorie della muscolatura liscia anale durante un attacco acuto.
Anche una rara miopatia ereditaria autosomica dominante dello sfintere anale interno è stata associata a proctalgia fugax.
Compressione del nervo pudendo
La compressione o nevralgia del nervo pudendo è stata implicata nella patogenesi della proctalgia fugax.
In uno studio su 68 pazienti con una storia di proctalgia fugax, 55 pazienti (81%) presentavano dolorabilità lungo il nervo pudendo durante l’esame rettale digitale. La posizione, il carattere e il grado di dolore suscitato dall’esame digitale erano simili al dolore provato durante i parossismi spontanei di proctalgia fugax. Dei 20 pazienti con sintomi gravi trattati con un blocco nervoso, si è verificata una risoluzione dei sintomi in 13 pazienti (65%) e una riduzione dei sintomi in 5 pazienti (25%) a otto settimane.
Altri fattori che possono contribuire ai sintomi della proctalgia fugax includono ipersensibilità viscerale, ansia e un’associazione con altri disturbi intestinali funzionali.
Quali sono le manifestazioni cliniche della proctalgia fugace?
I pazienti con proctalgia fugax hanno attacchi ricorrenti di dolore anorettale grave che possono verificarsi durante il giorno o la notte.
Ogni episodio può durare da pochi secondi a minuti, ma la durata non supera i 30 minuti.
I pazienti sono asintomatici tra gli episodi.
Gli attacchi sono generalmente rari e si verificano meno di cinque volte all’anno in circa la metà dei pazienti, ma sono stati segnalati ampi intervalli (da 1 a 180 attacchi all’anno).
La maggior parte degli episodi non è associata a un trigger evidente, sebbene alcuni studi abbiano suggerito che alcuni attacchi possono essere correlati a un fattore scatenante come stress, defecazione, mestruazioni o costipazione.
Come fare la diagnosi della proctalgia fugace?
La diagnosi di proctalgia fugax deve essere sospettata nei pazienti con dolore episodico ricorrente nell’ano e nel retto inferiore.
Secondo i criteri di Roma IV, una diagnosi di proctalgia fugax richiede che tutti i seguenti criteri siano soddisfatti negli ultimi tre mesi, con insorgenza dei sintomi almeno sei mesi prima della diagnosi:
- Episodi ricorrenti di dolore localizzato al retto e non correlati alla defecazione;
- Gli episodi che durano da secondi a minuti, con una durata massima di 30 minuti;
- Assenza di dolore anorettale tra gli episodi;
La diagnosi richiede anche l’esclusione della patologia anorettale e pelvica (p. es., malattia infiammatoria intestinale, ascessi o ragadi intramuscolari, emorroidi trombizzate, coccidinia e alterazioni strutturali maggiori del pavimento pelvico).
Valutazione del paziente
La valutazione di un paziente con sospetta proctalgia fugax serve ad escludere altre cause di dolore rettale e stabilire la diagnosi di proctalgia fugax.
La valutazione diagnostica consiste in:
- Un esame rettale digitale con ispezione della cute perianale alla ricerca di ragadi, ulcere, emorroidi esterne o emorroidi interne prolassate.
- Palpazione per emorroidi interne trombizzate e dolorabilità alla palpazione del coccige indicative di coccidinia.
- Nei pazienti di sesso maschile, deve essere eseguito un esame della prostata per valutare l’ipertrofia, la dolorabilità, l’edema e la nodularità della prostata che suggeriscono la presenza di prostatite cronica.
- Un esame pelvico in pazienti di sesso femminile per escludere una malattia infiammatoria pelvica.
- Esami laboratorici che includono emocromo completo, elettroliti e marcatori di infiammazione, inclusa una proteina C-reattiva. Questi esami risultano normali nei pazienti con proctalgia fugax e, se elevati, suggeriscono un’altra eziologia del dolore rettale.
- Colonscopia o sigmoidoscopia flessibile per escludere altre cause di dolore rettale (p. es., malattia infiammatoria intestinale, emorroidi).
- Nei pazienti refrattari al trattamento iniziale e nei pazienti con febbre o leucocitosi, deve essere eseguito un’ecografia endoanale o una risonanza magnetica dell’addome e del bacino.
- Nei pazienti con costipazione concomitante, eseguiamo una manometria anorettale per escludere una disfunzione del pavimento pelvico.
Qual è la diagnosi differenziale della proctalgia fugace?
Il dolore anorettale può essere causato da diverse malattie (emorroidi, ascessi anorettali, ragadi anali, rettocele, carcinoma anorettale, malattia infiammatoria intestinale, malattia infiammatoria pelvica, prostatite cronica benigna e coccidinia).
Le malattie funzionali che entrano nella diagnosi differenziale includono:
Sindrome dell’elevatore dell’ano
I pazienti con proctalgia cronica (indicata anche come spasmo dell’elevatore, sindrome puborettale, sindrome del piriforme o mialgia tensiva pelvica) descrivono un dolore vago, sordo o una sensazione di pressione alta nel retto, spesso peggiore quando si è seduti che in piedi o sdraiati.
Secondo i criteri di Roma IV, per diagnosticare la sindrome dell’elevatore dell’ano, i pazienti devono soddisfare tutti i seguenti criteri negli ultimi tre mesi, con insorgenza dei sintomi almeno sei mesi prima della diagnosi:
- Dolore rettale cronico o ricorrente;
- Gli episodi durano almeno 30 minuti;
- Esclusione di altre cause di dolore rettale;
- La dolorabilità è provocata durante la trazione posteriore del puborettale;
I pazienti che soddisfano tutti i criteri per la sindrome dell’elevatore dell’ano, ad eccezione della dolorabilità durante la trazione posteriore del puborettale, sono classificati secondo i criteri di Roma IV come affetti da dolore anorettale funzionale non specificato.
Coccidinia
I pazienti lamentano dolore al coccige quando si è seduti, specialmente quando si è appoggiati alla schiena, e dolore quando ci si alza e in posizione eretta prolungata.
Possono essere segnalati altri sintomi del pavimento pelvico come una defecazione dolorosa.
Il dolore può irradiarsi al pavimento del bacino.
La diagnosi di coccidinia viene stabilita dall’esame rettale che dimostra dolorabilità e dolore al movimento del coccige, mentre le strutture adiacenti non sono dolenti.
Qual è il trattamento della proctalgia fugace?
Per la maggior parte dei pazienti, gli episodi sintomatici sono brevi e rari e non richiedono un trattamento specifico. Solo una piccola percentuale di pazienti presenta sintomi più frequenti e preoccupanti.
Trattamento iniziale
Nella maggior parte dei pazienti con sintomi lievi e rari, si suggerisce l’opzione du rassicurazioni e spiegazioni.
Gli episodi di dolore sono in genere brevi e la prevenzione non è possibile.
Per i pazienti che manifestano sintomi gravi o frequenti, possono essere utili i semicupi e il trattamento con antispastici topici.
Antispastici topici
La terapia topica con nitroglicerina (0,2%) o gel diltiazem topico (2%) è stata utilizzata per trattare la proctalgia fugax all’esordio dei sintomi diminuendo la pressione dello sfintere anale interno.
Anche il gel diltiazem topico (2%) può essere utile ed è spesso meglio tollerato rispetto alla nitroglicerina topica. Il principale effetto collaterale della nitroglicerina topica è il mal di testa.
L’uso di un calcio-antagonista topico per la proctalgia fugax è supportato da dati indiretti in pazienti con dolore anale dopo emorroidectomia.
Terapia e valutazione successive
Nei pazienti con sintomi gravi o frequenti che non rispondono al trattamento topico, deve essere eseguita una valutazione aggiuntiva con un’ecografia endoscopica rettale o una risonanza magnetica dell’addome e del bacino, se non eseguita come parte della valutazione iniziale.
Se non viene trovata un’eziologia alternativa, suggeriamo una terapia di biofeedback per i pazienti con sintomi gravi o frequenti che non rispondono alla terapia iniziale.
Terapia di biofeedback
La terapia di biofeedback non è invasiva ed è stata utilizzata per il trattamento di sindromi dolorose funzionali anorettali, inclusa la proctalgia fugax.
In uno studio, la risposta clinica al biofeedback è stata maggiore nei pazienti che hanno riportato difficoltà con la defecazione.
Terapie di beneficio incerto
I studi randomizzati dicono che l’utilizzo dei agonisti beta-2-adrenergici per via inalatoria o interventi come l’iniezione di tossina botulinica e il blocco del nervo pudendo non hanno dimostrato la loro efficacia.
