Ci sono 3 passaggi fondamentali da eseguire in qualsiasi paziente con sospetta colecistite acuta:
1° step: determinare se la diagnosi di colecistite acuta è corretta
Secondo le linee guida di Tokyo, la diagnosi di colecistite acuta si basa su 3 criteri fondamentali: esame obiettivo, criteri infiammatori e criteri radiologici.
| CRITERI PER LA DIAGNOSI DELLA COLECISTITE ACUTA | ||
| A | Esame obiettivo | 1. Massa palpabile 2. Dolore nel quadrante superiore destro 3. Segno di Murphy positivo (stato in cui il paziente smette di respirare a causa del dolore causato dal contatto con la cistifellea infiammata); |
| B | Criteri infiammatori | Febbre; Leucocitosi; Proteina C reattiva aumentata; |
| C | Criteri radiologici | 1. Ispessimento delle pareti della cistifellea (> 5 mm) 2. Distensione della cistifellea 3. Calcolo impattato nell’infundibolo 4. Delaminazione delle pareti della cistifellea 5. Presenza di liquido perivescicolare 6. Murphy positivo ad ultrasuoni. |
1A + 1B = sospetto colecistite acuta
Almeno 1A + 1B + 1C = la diagnosi della colecistite acuta confermata
L’ecografia rappresenta il miglior test per l’identificazione dei calcoli biliari.
La tomografia è un esame eccellente per diagnosticare la colecistite acuta, ma ha una bassa capacità di identificare i calcoli a causa della loro densità.
La scintigrafia dovrebbe essere indicata solo se l’ecografia non mostra segni di colecistite acuta e il sospetto persiste.
2° step: determinare la gravità della malattia
La colecistite acuta viene classificata in base alle ripercussioni locali e/o sistemiche che provoca. È essenziale determinare la gravità della malattia per applicare il trattamento più appropriato per il paziente.
La gravità dell’infiammazione è classificata in tre tipi:
| CRITERI DELLA GRAVITA’ DELLA COLECISTITE ACUTA | ||
| LIEVE | MODERATA (almeno uno dei seguenti criteri) | GRAVE (almeno uno dei seguenti criteri) |
| Colecistite acuta in un paziente sano, senza disfunzione d’organo, solo lievi alterazioni infiammatorie nella cistifellea, la colecistectomia può essere eseguita in sicurezza con basso rischio operatorio. | -Leucocitosi > 18.000/mm3 -Massa palpabile nell’ipocondrio destro -Durata dei sintomi > 72 ore -Complicanza locale (peritonite biliare, ascesso perivescicolare, ascesso epatico, colecistite, colecistite gangrenosa, enfisematosa; | -Disfunzione cardiovascolare (ipotensione che richiede trattamento con dopamina > 5 ug/kg/min o qualsiasi dose di dobutamina); -Disfunzione neurologica (diminuzione del livello di coscienza); -Disfunzione respiratoria (PaO2/FiO2 media <300); -Disfunzione renale (oliguria, creatinina >2,0 mg/dl); -Disfunzione epatica (TP-INR >1,5); -Disfunzione ematologica (piastrine <100000/mm3); |
3° step: determinare la gravità del malato
Questo passaggio è di fondamentale importanza per la definizione del piano terapeutico.
Una parte dei pazienti presenta comorbidità gravi, con significative ripercussioni sistemiche, in cui l’infiammazione generata dalla colecistite può determinare scompensi di malattie sottostanti e condizioni estremamente gravi.
Questa fase include il calcolo dei score di rischio o gravità.
Per la colecistite acuta, i criteri più utilizzati sono l’ASA Score, il Charlson’s Comorbidity Index (CCI) e l’APACHE-II.
In generale, i pazienti con punteggio ASA > 3, ICC > 4 e APACHE-II > 9 sono considerati gravi, ad alto rischio.
