Quali sono le indicazioni per un trattamento chirurgico della ragade anale?
Le indicazioni per un trattamento chirurgico della ragade anale consistono nel fallimento della terapia medica per risolvere la ragade acuta e nella presenza di una ragade cronica sintomatica perché pochi di questi casi cronici guariscono spontaneamente.
Quali sono le controindicazioni per un trattamento chirurgico della ragade anale?
La principale controindicazione alla chirurgia per una ragade anale è la diminuzione del tono dello sfintere e la continenza fecale alterata, uno stato che potrebbe essere esacerbato dalla chirurgia. Questa controindicazione si applica principalmente ai pazienti con incontinenza minore (infiltrazioni occasionali).
DILATAZIONE ANALE
Questa procedura è un allungamento o dilatazione anale controllato in anestesia generale. Viene eseguito perché si pensa che uno dei fattori causali della ragade anale sia lo sfintere anale interno stretto. Lo stretching dello sfintere stretto aiuta a correggere l’anomalia sottostante, consentendo così alla ragade di guarire. Il numero di dita utilizzate e la quantità di tempo per cui viene applicato l’allungamento variano a seconda dei chirurghi.
Anche se la dilatazione dello sfintere fornisca un sollievo sintomatico dalla ragade anale, oggi si esegue raramente, a causa dell’elevato tasso di complicanze. L’alterazione della continenza si osservata nel 12-27% dei pazienti come conseguenza di allungamento incontrollato e conseguente lacerazione dello sfintere interno ed esterno.
Dilatazione pneumatica controllata con palloncino ha mostrato risultati promettenti in una piccola serie di casi ,anche se questo trattamento non è stato studiato a sufficienza per essere considerato una terapia standard. In pochi studi, il tasso di guarigione di questa dilatazione “controllata” è simile a quello della sfinterotomia, ma con un tasso di incontinenza molto inferiore.
FISSURECTOMIA
Quando si tratta una ragade anale cronica, il chirurgo può scegliere di eseguire una fissurectomia in combinazione con la sfinterotomia laterale. In questi casi, bisogna fare attenzione a non includere un pezzo dello sfintere interno nell’escissione della ragade. Più semplicemente, invece di asportare la ragade ed eseguire contemporaneamente la sfinterotomia, il chirurgo può asportare le papille ipertrofiche e nodulo sentinella della pelle e lasciare che la ragade guarisca da sola.
Ci sono rapporti che la fissurectomia con combinazione di iniezione di botulino ha un tasso di guarigione del 93%, con un tasso di incontinenza temporanea di circa il 7%.
Nel complesso, gli autori sconsigliano la fissurectomia in combinazione con la sfinterotomia interna laterale, poiché può portare a tassi più elevati di incontinenza.
LEMBO DI AVANZAMENTO ANOCUTANEO (anoplastica)
È un approccio chirurgico alternativo per la conservazione dello sfintere. Ci sono una varietà di tecniche che sono state associate a buoni tassi di guarigione delle ragadi (81% –100%) e bassi tassi di incontinenza fecale minore (0% –6%).
A volte, le ragadi croniche di vecchia data non guariscono, anche con un’adeguata sfinterotomia, e deve essere eseguito un lembo di avanzamento per coprire il difetto nella mucosa. Questa operazione può essere eseguita al momento della sfinterotomia se il chirurgo non ritiene che la ragade guarirà o come seconda procedura se la ragade non guarisce.
Il lembo anocutaneo è un’alternativa chirurgica sicura nella gestione della ragade anale cronica, con tassi di guarigione inferiori e con un minor rischio di incontinenza fecale rispetto alla sfinterotomia interna laterale.
L’aggiunta di un lembo anocutaneo all’iniezione della tossina botulinica o alla sfinterotomia interna laterale diminuisce il dolore postoperatorio e consente il primario guarigione delle ferite.
Un lembo combinato con l’iniezione di tossina botulinica ha mostrato un rapido sollievo dai sintomi con tassi di guarigione che vanno dall’86,7% al 92% a intervalli di follow-up fino a 24 mesi, con incontinenza fecale in percentuali trascurabili.
SFINTEROTOMIA
Le indicazioni per la sfinterotomia includono:
• Ragadi anali cronici
• Ragade della linea mediana complicate dalla fistola sottostante
• Ragade associate ad un aumento del tono dello sfintere
SFINTEROTOMIA LATERALE (LIS)
È considerato il trattamento di scelta per la ragade anale cronica.
La sfinterotomia interna laterale è associata a tassi di guarigione della ragade anale cronica costantemente superiori rispetto a quelli della terapia conservativa e quindi può essere offerta in pazienti selezionati senza confermare prima il fallimento di trattamento farmacologico. (Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures)
Molteplici studi randomizzati hanno confermato la superiorità della sfinterotomia interna laterale (LIS) rispetto a nitrati topici, bloccanti dei canali del calcio o botulino tossina, con tassi di guarigione dall’88% al 100% e con tassi di incontinenza fecale che vanno dall’8% al 30%, tutti basati su intervalli di follow-up fino a 6 anni.
Un motivo per i risultati superiori associati al LIS possono essere scarsi compliance associata alla terapia medica a lungo termine.
Poichè la continenza fecale a lungo termine e la qualità della vita sono preservate nella stragrande maggioranza dei pazienti che seguono LIS, questo trattamento chirurgico può essere tranquillamente offerta come terapia di prima linea per ragadi anali cronici in pazienti senza incontinenza fecale.
LIS deve essere escluso come terapia di prima linea per pazienti come donne con precedenti lesioni ostetriche, pazienti con IBD,e pazienti che hanno subito precedenti operazioni anorettali o che hanno una lesione dello sfintere anale documentata.
Quale preparazione deve fare il paziente prima dell’intervento chirurgico?
La somministrazione di due clisteri la mattina della procedura è una preparazione intestinale sufficiente per il trattamento chirurgico di una ragade anale. Se la ragade è troppo dolorosa, i clisteri possono essere omessi. Nessun’altra preparazione preoperatoria è necessaria a meno che il paziente non abbia comorbidità significative che richiedono attenzione.
Qual è il posizione del paziente?
Il paziente è posto in posizione ginecologica o jack-knife
Quale tipo di anestesia si può usare?
La procedura si esegue in anestesia locale utilizzando lo 0,5% di bupivacaina con epinefrina 1: 100.000 o anestesia spinale. L’anestesia generale può essere richiesta per i casi difficili o per i pazienti ansiosi o non collaborativi.
Qual è il materiale chirurgico necessario?
Il materiale chirurgico impiegato nella chirurgia della ragade anale include:
• Anoscopio
• Speculum bivalve di Pratt
• Bisturi
• Forbici da dissezione
• Pinze emostatiche
• Elettrobisturi
• Fili di sutura riassorbibili
Tecnica chirurgica della sfinterotomia laterale
E’ una tecnica che riduce l’ipertonia dello sfintere anale interno, aumenta il flusso sanguigno anodermico, diminuisce il dolore e permette la guarigione della ragade.
Attualmente, le sfinterotomie vengono normalmente eseguite nei quadranti laterali (destro o sinistro, a seconda del comfort o della manualità del chirurgo). In una sfinterotomia laterale interna eseguita correttamente, viene tagliato solo lo sfintere interno; lo sfintere esterno non è tagliato e non deve essere ferito.
In un recente studio osservazionale prospettico dal Brasile utilizzando la valutazione clinica ed ecografica tridimensionale nelle donne post-LIS, l’estensione sicura della transezione dello sfintere era meno del 25% della lunghezza totale dello sfintere anale interno, che in questo studio corrispondeva a una sfinterotomia di lunghezza inferiore a 1 cm. (Liang J, Church JM. Lateral internal sphincterotomy for surgically recurrent chronic anal fissure. Am J Surg. 2015;210:715–719.)
Può essere eseguito sia aperto che chiuso. Le tecniche aperte e chiuse di sfinterotomia interna laterale danno risultati simili e entrambe le tecniche possono essere utilizzate. (Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures)
Prepara il campo operatorio con una soluzione di iodio povidone o clorexidina. Copri il campo in modo che il campo visivo includa l’ano. Si somministra l’anestetico locale come descritto sopra. Si ispeziona l’anoderma.
Inserisci uno speculum bivalve Pratt per valutare la patologia anale. Ruota lo speculum bivalve Pratt in posizione laterale destra o sinistra.
In una sfinterotomia aperta, viene praticata un’incisione da 0,5 a 1 cm nel piano intersfinterico. Lo sfintere interno viene quindi avvolto con un dissettore e poi inciso con elettrobisturi sotto visualizzazione diretta. Si può quindi palpare uno spazio nello sfintere interno attraverso la mucosa anale, come nella tecnica chiusa. L’incisione della cute può essere chiusa o lasciata aperta.
In una sfinterotomia chiusa, una lama n. 11 viene inserita lateralmente nel solco intersfinterico lateralmente. Viene quindi ruotato medialmente ed uscendo, taglia lo sfintere interno. Si fa attenzione a non tagliare la mucosa anale, perché così facendo si potrebbe provocare una fistola. Dopo la rimozione della lama fredda, la mucosa anale sovrastante la sfinterotomia viene palpata e attraverso di essa si può percepire uno spazio vuoto nello sfintere interno. La sfinterotomia si estende nel canale anale per una distanza pari alla lunghezza della ragade anale.
Qual è l’assistenza postoperatoria?
La sfinterotomia si esegue come procedura ambulatoriale ed i pazienti tornano a casa lo stesso giorno.
Il dolore postoperatorio associato alla tecnica chiusa o aperta è minimo e di solito meno forte del dolore che il ragade causava causata prima dell’intervento.
Le uniche restrizioni postoperatorie derivano dall’anestesia applicata e molti pazienti possono tornare alle normali attività il giorno successivo.
Quali possono essere le complicanze postoperatorie?
Le possibili complicanze della chirurgia della ragade anale includono:
• Sanguinamento. Alcune ecchimosi possono verificarsi intorno al sito della sfinterotomia, ma il sanguinamento che necessita di terapia è estremamente raro.
• Ritenzione urinaria
• Dolore anale/perianale
• Formazione di ascessi e fistole. L’infezione dopo sfinterotomia è rara e si manifesta come un piccolo ascesso solo nell’1-2% dei pazienti. Il trattamento è il drenaggio dell’ascesso. Gli antibiotici sono necessari solo se si manifesta una cellulite significativa o se il paziente è immunodepresso.
Meno dell’1% dei pazienti sviluppa una fistola anale nel sito della sfinterotomia. Questo di solito deriva da una rottura della mucosa al momento della sfinterotomia. La fistola è spesso bassa e superficiale e deve essere trattata con la fistulotomia.
• Incontinenza fecale (la complicanza più temuta). L’incidenza e la definizione di incontinenza variano notevolmente da studio a studio e tra le diverse procedure. Tra i pazienti sottoposti a dilatazione anale, il 12-27% riferisce problemi di continenza dopo la procedura. Ciò è molto probabile perché si tratta di un allungamento incontrollato dello sfintere anale e perché sia lo sfintere interno che quello esterno sono allungati.
I tassi di incontinenza sono molto più bassi con una sfinterotomia interna eseguita correttamente che con la dilatazione anale. Nella maggior parte dei pazienti, l’incontinenza è per i gas e può verificarsi nell’immediato periodo postoperatorio. Di solito si risolve senza conseguenze a lungo termine. Un’incontinenza permanente è presente dal 1 al 5 % circa dei pazienti nelle diverse casistiche .
• Recidiva della ragade. I tassi di recidiva o non cicatrizzazione delle ragadi anali dopo il trattamento chirurgico sono compresi tra 1 e 6%. Diversi studi hanno rilevato che fino al 50% dei soggetti che non sono guariti aveva una malattia di Crohn sottostante non diagnosticata come eziologia della loro ragade.
• Prolasso del tessuto emorroidario
Che tipo di monitoraggio ed educazione del paziente applicare dopo il trattamento chirurgico della ragade anale?
Prescrivere ammorbidenti delle feci e integrazione di fibre dopo l’intervento chirurgico e raccomandare l’integrazione di fibre per prevenire futuri problemi di stitichezza.
La cura di follow-up di solito consiste in una singola visita postoperatoria per garantire che la ferita stia guarendo in modo appropriato e che la ragade si sia risolta.
