Da cosa dipende il trattamento conservativo della ragade anale acuta?
Il trattamento conservativo o no della ragade anale acuta dipende dalla gravità della sintomatologia, dalle caratteristiche della ragade e dal risultato di eventuali precedenti cure.
Quali sono i tipi di trattamento della ragade anale acuta?
- Trattamento conservativo che consiste in:
-misure di igiene locale. L’aggiunta di altre sostanze al bagno non si è dimostrata benefica, quindi questa raccomandazione è lasciata ai criteri dello specialista.
-pratica di semicupi tiepidi. Si consigliano semicupi con acqua tiepida (36–40 °C) per 10 minuti, due volte al giorno e dopo ogni evacuazione.
-assunzione di integratori alimentari con attività idratante fecale (fibre,crusca,psillium)-NON LASSATIVI. Una dieta ricca di fibre è raccomandata nella fase acuta della ragade, fornendo 25-30 g / die. Si raccomanda di mantenere l’assunzione di fibre per prevenire le recidive della ragade anale.
2. Trattamento farmacologico:
-Agenti topici contenenti agenti antiinfiammatori, anestetici locali e vasodilatatori (calcioantagonisti,nitroglicerina), ansiolitici (benzodiazepine).
-Tossina botulinica
3. Trattamento chirurgico
-Dilatazione anale
-Sfinterotomia interna
Quali sono i tipi di trattamento della ragade anale cronica?
Oltre alle misure conservative e farmacologiche, le ragadi anali croniche richiedono spesso un trattamento chirurgico.
Le procedure chirurgiche possono essere:
Sfinterotomia interna laterale (LIS)
Dilatazione anale
Lembo di scorrimento
Fissurectomia
Qual è l’obiettivo del trattamento conservativo o farmacologico della ragade anale?
Il trattamento conservativo della ragade anale deve essere finalizzato al raggiungimento del rilassamento transitorio dello sfintere anale interno, risolvendo così l’ipertonia e migliorando la vascolarizzazione della mucosa di quest’area, ma con il successivo recupero del normale tono di base, evitando così il rischio di incontinenza.
Quali sono i risultati del trattamento conservativo della ragade anale?
Il trattamento conservativo della ragade anale acuta continua ad essere sicuro, ha pochi effetti collaterali e dovrebbe normalmente essere il trattamento di prima linea.
(Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures)
Quasi la metà di tutti i pazienti che hanno una ragade anale acuta risolvono i loro sintomi con misure non chirurgiche tali come semicupi e l’uso di fibra di psillio o altri agenti emollienti con o senza l’aggiunta di anestetici topici o steroidi topici.
Queste misure sono ben tollerate, con effetti collaterali minimi o nulli. Il trattamento con semicupi tiepidi e integratori di fibre sono associati a un grado superiore di sollievo del dolore rispetto agli anestetici topici e all’idrocortisone topico.
Inoltre, il mantenimento della terapia con fibra è associata a tassi più bassi della recidiva della ragade rispetto al placebo. Non ci sono dati a sostegno di un tipo di fibra rispetto a un altro.
Qual è il ruolo delle benzodiazepine nella cura delle ragadi?
Questi agenti possono potenziare gli effetti dell’acido gamma-amminobutirrico (GABA) e facilitare la neurotrasmissione inibitoria del GABA.
Il diazepam è indicato come ansiolitico per alleviare gli spasmi gravi dello sfintere anale.
Qual è il ruolo ed efficacia dei calcioantagonisti nella cura delle ragadi?
I calcioantagonisti orali e topici (diltiazem e nifedipina) hanno dimostrato di essere opzioni di trattamento efficaci per le ragadi anali.
Agiscono dilatando i vasi sanguigni e riducendo le pressioni anali a riposo.
In una review, i calcioantagonisti hanno dimostrato di essere efficaci quanto i nitrati topici.
Rispetto ai nitrati topici, l’uso dei calcioantagonisti per le ragadi anali cronici ha un simile efficacia, con meno effetti collaterali, e può essere usato come trattamento di prima linea. (Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures)
Gli effetti avversi come il mal di testa sono comuni, specialmente con l’uso di calcio-antagonisti orali.
È stato dimostrato che i calcio-antagonisti orali hanno tassi di guarigione inferiori rispetto ai calcio-antagonisti topici, nonché tassi più elevati di effetti avversi.
Calcioantagonisti topici (tipicamente diltiazem o nifedipina) sono stati associati a tassi di guarigione delle ragadi dal 65% al 95%. Gli effetti collaterali, in particolare il mal di testa, sono significativamente meno frequenti nel confronto dei nitrati topici. Anche se sono descritti tassi di guarigione superiori per le ragadi anali croniche, questa tendenza non è riportata all’unanimità negli studi. Ci sono dati che suggeriscono che il tasso di guarigione associato all’uso di calcio antagonisti topici aumenta con l’aumentare della frequenza di applicazione quotidiana.
Un singolo studio controllato randomizzato ha dimostrato che il diltiazem topico era equivalente alla tossina botulinica in termini di guarigione e sollievo dal dolore dopo 3 mesi di trattamento.
Data la maggiore incidenza di effetti sistemici associati con i calcio-antagonisti orali, la somministrazione topica è preferita.
I ricercatori hanno suggerito che l’uso del diltiazem topico può essere un’opzione terapeutica conservativa iniziale prima di considerare l’intervento chirurgico.
Qual è il ruolo ed efficacia dei nitrati topici nella cura delle ragadi?
Le ragadi anali possono essere trattate con nitrati topici, sebbene gli effetti collaterali possano limitarne l’efficacia. (Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures)
I nitrati topici hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento delle ragadi anali. L’applicazione è effettuata direttamente nell’ano e causa vasodilatazione locale.
Sono indicati per il dolore da moderato a grave associato a ragadi anali croniche.
L’aumento della dose non lo fa migliorare i tassi di guarigione, ma si associa con una maggiore incidenza di effetti collaterali.
Il principale effetto collaterale di questo farmaco è il mal di testa, che si verifica in almeno il 30% dei pazienti trattati. Questo effetto avverso è correlato alla dose e porta all’interruzione della terapia fino al 20% dei pazienti. Inoltre, fino al 50% dei pazienti trattati con questo farmaco riferisce recidiva della ragade, una percentuale notevolmente superiore a quella osservata con il trattamento chirurgico. I non responder ai nitrati topici dovrebbero, in generale, essere presi in considerazione per la terapia con tossina botulinica o per una sfinterotomia chirurgica.
In una revisione Cochrane, i nitrati topici erano migliori del placebo nella guarigione delle ragadi anali (48,9% vs 35,5%). Tuttavia, la recidiva tardiva era comune (> 50%) e il mal di testa si verificava frequentemente, causando l’interruzione della terapia (fino al 30%).
Un piccolo studio controllato randomizzato tra diltiazem gel topico (2%) o pomata trinitrato di glicerile (0,2%) ha mostrato un tasso di guarigione del 92% con diltiazem rispetto al 60% con trinitrato di glicerile (P <0,001). Gli effetti avversi erano più comuni con il trinitrato di glicerile.
In uno studio clinico randomizzato, Berkel et al hanno studiato se la tossina botulinica A (Dysport) è più efficace dell’unguento isosorbide dinitrato (ISDN) nel trattamento primario della ragade anale cronica. Il miglioramento assoluto dei punteggi del dolore dopo 9 settimane è stato simile tra i gruppi. Rispetto ai pazienti trattati con ISDN, i pazienti trattati con Dysport hanno avuto meno effetti collaterali. Dei pazienti con una ragade guarita, il 28% del gruppo Dysport e il 50% del gruppo ISDN ha avuto una recidiva entro 1 anno. Nel trattamento primario della ragade anale cronica, Dysport è più efficace dell’unguento ISDN e ha meno effetti collaterali.
Qual è il ruolo ed efficacia della tossina botulinica nella cura delle ragadi?
Attualmente l’iniezione intrasfinterica di tossina botulinica rappresenta un’altra metodica per ridurre farmacologicamente il tono dello sfintere anale interno. Questa metodica presenta meno effetti collaterali ma presenta anch’essa un elevato tasso di recidive a distanza di tempo.
Essa agisce determinando un rilasciamento muscolare attraverso un blocco costante ma transitorio della trasmissione neuromuscolare.
Sono stati utilizzati vari schemi di dosaggio e viene tipicamente iniettato su entrambi i lati della ragade anale. L’effetto dura circa 3 mesi, fino a quando le terminazioni nervose non si rigenerano.
La tossina botulinica ha risultati simili rispetto alle terapie topiche come terapia di prima linea per la ragade anale cronico e un modesto miglioramento dei tassi di guarigione come terapia di seconda linea a seguito di trattamento con terapie topiche. (Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures)
La tossina botulinica ha dimostrato di essere efficace quanto i nitrati topici, ma con meno effetti avversi, incluso il mal di testa, e può essere un’alternativa alla chirurgia.
Uno studio multicentrico randomizzato condotto nel 2014 ha suggerito che la tossina botulinica è più efficace della nitroglicerina topica, con migliori tassi di guarigione e con tassi di recidiva inferiori a 1 anno (28% vs 50%), ma la maggior parte degli studi prospettici e retrospettivi mostrano risultati equivalenti, con l’eccezione che il costo di la tossina botulinica è più alta.
L’uso di nitroglicerina topica in combinazione con la tossina botulinica è stato suggerito per migliorare la guarigione e sintomi nei pazienti con ragade anale cronica, anche se la letteratura che dimostra un miglioramento consistente nei tassi di guarigione o di recidiva è limitata.
La guarigione della ragade sembra essere ugualmente efficace con dosi più basse o più alte di tossina botulinica, sebbene dosi più basse abbiano ridotto il rischio di incontinenza e recidiva a lungo termine. Le tecniche pubblicate prevedono dosaggi di iniezione che vanno da 10 a 100 unità. Ci sono autori che usano tipicamente 100 unità di onabotulinumtoxin A, iniettando 40 unità sia nel solco intersfinterico destro che in quello sinistro, insieme a 10 unità sia nel canale anale anteriore che in quello posteriore. I pazienti continuano con emollienti delle feci e un calcio-antagonista topico per 8 settimane.
La tossina del botulismo non ha dimostrato di essere un trattamento efficace quando altre terapie mediche hanno fallito.
Inoltre, potrebbe avere un ruolo nella gestione della ragade anale ricorrente a seguito di sfinterotomia interna laterale.
È stato notato il fallimento di trattamento con la tossina botulinica, specialmente nei pazienti con ragadi anali cronici di lunga durata.
Come migliorare outcome?
Le ragadi anali sono gestite al meglio da un team interprofessionale.
Sicome le ragadi anali sono frequenti al pronto soccorso e nella medicina del territorio.
A causa dell’elevato numero di pazienti con ragadi anali, è impossibile per un chirurgo vederli tutti; quindi, sulla base delle attuali linee guida, i casi acuti devono essere gestiti dal medico di base con cambiamenti nello stile di vita, lassativi e dieta.
Il farmacista, l’infermiere e il medico di base devono istruire il paziente su come evitare la stitichezza; questo non solo porta ad una diminuzione dell’incidenza delle ragadi anali, ma aiuta a ridurre i costi di gestione della ragade anale. Un consulto dietetico è altamente raccomandato in quanto i pazienti devono sapere quali cibi dovrebbero mangiare per evitare la stitichezza.
I pazienti che non rispondono alle misure conservative devono essere indirizzati a uno specialista.
È essenziale indirizzare il paziente a un chirurgo colo-rettale che ha più esperienza con questo disturbo rispetto alla maggior parte degli altri operatori sanitari quando i trattamenti medici falliscono.
Come trattare le ragadi associate con altre malattie?
Le ragadi nei pazienti con malattia di Crohn vengono trattate principalmente tramite approcci conservativi.
Una gestione chirurgica più aggressiva delle ragadi anali dovrebbe essere riservata a sottogruppo di pazienti altamente selezionati senza proctite o malattia del canale.
Trattamento di ragadi legati alle malattie sessualmente trasmissibile chiedono identificazione dell’organismo eziologico attraverso la biopsia della ragade e il trattamento sulla base del risultato.
In particolare, le ragadi anali correlate all’HIV possono provocare una sintomatologia invalidante. Biopsia, coltura virale, debridement e terapia steroidea intralesionale sono i pilastri del trattamento. Ottimizzazione della terapia antiretrovirale può migliorare efficacemente la sintomatologia a lungo intervallo, ma non è efficace come strategia a breve termine.
Le ragadi anali a bassa pressione si incontrano più comunemente nelle donne dopo il parto. In questo sottogruppo di ragadi anali, le procedure che alterano il meccanismo dello sfintere dovrebbero essere evitate a favore di una terapia medica più conservativa. Nelle ragadi croniche, si può trarre vantaggio dal trattamento con fissurectomia con lembo di avanzamento cutaneo.
