L’indicazione principale alla splenectomia è medica, poiché la maggior parte delle lesioni spleniche può essere trattata in modo conservativo.
Tra le indicazioni mediche, la più comune è la porpora trombocitopenica idiopatica, seguita dalle anemie emolitiche (sferocitosi, autoimmuni, emoglobinopatie). linfomi (linfoma Hodgkin e non Hodgkin) e leucemie (leucemia linfoide cronica, leucemia mieloide cronica, leucemia a cellule capellute).
Fino al 20% delle splenectomie sono dovute a danni accidentali durante il corso dell’intervento.
Indicazioni della splenectomia
| Indicazioni mediche (43%) | Malattia ematologica benigna (56%) Porpora Trombocitopenica Idiopatica (PTO) Porpora trombotica trombocitopenica (ITP) Sferocitosi ereditaria Anemia emolitica autoimmune Anemia falciforme Talassemie Lupus eritematoso sistemico (LES) Malattia ematologica maligna (34%) Linfomi Hodgkin e non Hodgkin Tricoleucemia o leucemia a cellule capellute Linfoma della zona marginale della milza Leucemia linfocitica cronica (LLC) Leucemia mieloide cronica Leucemia linfoide acuta Leucemia mieloide acuta Sindrome mielodisplasica Mielofibrosi idiopatica Tumori solidi e cistici: Emangioma ed emangiosarcoma Infezioni: Ascesso splenico, tubercolosi (TBC) |
| Trauma (37%) | |
| Cause iatrogene (20%) | Chirurgia del colon Chirurgia esofagogastrica |
Nella maggior parte dei casi è preferito l’approccio laparoscopico.
L’approccio laparoscopico non è consigliato nei pazienti emodinamicamente instabili.
Obiettivi della splenectomia
Nelle malattie ematologiche l’indicazione alla splenectomia viene effettuata con i seguenti obiettivi, a seconda del quadro ematologico sviluppato:
- Curativo;
- Alleviare i sintomi;
- Diagnostico;
Nel caso di lesioni spleniche senza patologia ematologica, l’intervento chirurgico assolve anche alla funzione di evitare complicazioni derivate dalla lesione. In questi casi la splenectomia può essere totale o parziale.
Quali sono le opzioni chirurgiche alternative alla splenectomia totale?
Nel trauma splenico con un paziente emodinamicamente stabile, la maggior parte delle lesioni traumatiche può essere gestita in modo conservativo con l’osservazione o l’embolizzazione.
Se è indicato l’intervento chirurgico, le opzioni chirurgiche dipenderanno dal grado di lesione:
- Rottura capsulare. Gestione con l’uso di sigillanti, elettrocauterizzazione, compressione manuale.
- Lacerazione superficiale. Può essere gestita allo stesso modo di una lesione superficiale e occasionalmente richiede splenorrafia.
- Lacerazione profonda:
-Senza coinvolgimento ilare: splenorrafia.
-Con coinvolgimento ilare: splenectomia parziale, fatta eccezione per un’ampia avulsione che richiede splenectomia totale. - Lacerazioni multiple. Se non interessano l’ilo, la splenectomia può essere evitata posizionando una rete di contenimento attorno alla milza.
Quali sono le considerazioni chirurgiche da tenere presente nel caso di splenectomia?
La funzione protettiva della milza contro i batteri incapsulati è maggiore nelle età estreme.
Nei bambini, la capsula splenica è più elastica, con maggiore resistenza alla splenorrafia, pertanto, nei bambini e nei pazienti giovani, è opportuno eseguire un intervento chirurgico spleen-sparing, ogni volta che la causa sottostante lo consente.
Nel caso delle emopatie è necessaria una revisione della cavità addominale, poiché fino al 30% dei pazienti presenta milze accessorie che, se non rimosse, implicano un fallimento terapeutico.
Quando può essere necessario la conversione dell’approccio laparoscopico in chirurgia a cielo aperto?
Situazioni che possono convertire l’approccio laparoscopico in chirurgia a cielo aperto sono:
-la splenomegalia massiva, soprattutto se accompagnata da perisplenite, adenopatie ilari o ipertensione portale segmentale.
Quali sono le infezioni più a rischio che possono essere la conseguenza di splenectomia?
La splenectomia aumenta il rischio di infezioni fulminanti (malattie polmonari e meningiti) da germi incapsulati, soprattutto S. pneumoniae, ma anche infezioni da H. influenza e N. meningitidis.
Pertanto, questi pazienti devono essere adeguatamente vaccinati.
La vaccinazione deve avvenire idealmente 10-15 giorni prima dell’intervento. In caso di splenectomia d’urgenza senza preparazione, la vaccinazione verrà effettuata nel mese successivo.
Dopo la splenectomia, è raccomandato la profilassi antibiotica?
La profilassi antibiotica è raccomandata nei bambini splenectomizzati di età inferiore a 5 anni con penicillina orale giornaliera o amoxicillina per il primo anno dopo l’intervento.
