TIREOTOSSICOSI e IPERTIROIDISMO

La tireotossicosi e una malattia da eccesso di ormoni tiroidei nel sangue, con manifestazioni cliniche (cardiache, nervose, metaboliche) anche gravi.

L’ipertiroidismo è una condizione caratterizzata dalla presenza in circolo di quantità eccessive di ormoni tiroidei.

Quali sono i sintomi della tireotossicosi?

Sistema nervoso

Nervosismo

Agitazione

Irritazione

Insonnia

Instabilità nervosa

Tremore delle mani

Tremore della lingua

Sistema cardiovascolare

Palpitazioni

Dispnea da sforzo

Dolore toracico

Sistema digestivo e metabolismo

Aumento dell’appetito

Perdita di peso

Diarrea

Preferenza per tempo freddo

Sudorazione eccessiva

Intolleranza al caldo

Cambiamenti mestruali

Amenorrea

Oligomenorrea

Sistema muscoloscheletrico

Debolezza dei piccoli muscoli della mano, muscoli della spalla e del viso.

Quali sono i segni della tireotossicosi?

Ingrossamento uniforme della tiroide, liscia, morbida nella malattia di Graves (primario). Ingrossamento asimmetrico o nodulo solitario.

Ipervascolarizzazione della ghiandola (presenza di soffio)

Tremore delle mani tese (fine, veloce) e della lingua

Mani calde e umide

Tachicardia

Extrasistole, fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca

Segni dell’occhio(esoftalmo ecc)

Miopatia: si riscontra comunemente debolezza della muscolatura prossimale dell’arto. Occasionalmente si verifica una grave debolezza muscolare simile alla miastenia grave.

Quali sono i segni oculari della tireotossicosi?

1.Retrazione palpebrale: questo segno è causato da un’eccessiva attività della parte involontaria della muscolatura liscia del muscolo elevatore delle palpebre superiori. Se la palpebra superiore è più alta del normale e la palpebra inferiore è in posizione corretta, il paziente ha una retrazione palpebrale (non si tratta di esoftalmo)

2.Movimento ritardato o immobilità della palpebra (segno di von Graefe): è caratterizzato dall’immobilità o dalla retrazione della palpebra superiore nel movimento dell’occhio verso il basso.

3.Esoftalmo: qui entrambe le palpebre sono allontanate dal centro con la sclera inferiore che diventa visibile. Il bulbo oculare viene spinto in avanti dall’aumento del grasso retroorbitale, dell’edema e dell’infiltrazione cellulare (la sclera dovrebbe essere sempre visibile sotto il bordo inferiore degli occhi nell’esoftalmo)

4.Gli altri segni oculari sono:

a. Riduzione dell’ammiccamento e retrazione spastica della palpebra superiore per cui non si riesce a chiudere completamente gli occhi (segno di Stellwag) dovuto alla retrazione della palpebra.

b. Segno di Joffroy: mancato corrugamento della fronte nello sguardo verso l’alto

c. Segno di Möbius – difficoltà o mancanza di convergenza dei bulbi oculari quando si chiede al paziente di guardare oggetti vicini.

5.Esoftalmo grave – L’edema intraorbitale si aggiunge all’aumentata deposizione di grasso intraorbitale. Si compone di;

a.Congestione intraorbitale: lacrimazione, vasi sanguigni dilatati nella congiuntiva laterale.

b.Aumento della tensione intraoculare

c.Paralisi muscolare (oftalmoplegia) – manifestato dalla visione doppia, specialmente quando l’occhio viene spostato verso l’alto e verso l’esterno

d.Chemosi (edema della congiuntiva bulbare)

Quali sono i tre tipi clinici più importanti di tireotossicosi?

1. Tireotossicosi primaria / Graves / gozzo tossico diffuso

2. Tireotossicosi secondaria / malattia di Plummer / gozzo nodulare tossico

3.Nodulo tossico / adenoma / nodulo autonomo

Qual è la differenza tra tireotossicosi e ipertiroidismo?

La tireotossicosi si riferisce alle manifestazioni biochimiche e fisiologiche dell’eccessivo ormone tiroideo. L’ipertiroidismo è un termine riservato ai disturbi che provocano la produzione eccessiva di ormoni da parte della ghiandola tiroidea.

La tireotossicosi non deve essere necessariamente dovuta all’ipertiroidismo.

In breve, nell’ipertiroidismo la patologia è nella ghiandola tiroidea stessa. Di seguito sono riportate le cause dell’ipertiroidismo e della tireotossicosi senza ipertiroidismo.

IPERTIROIDISMO	TIREOTOSSICOSI SENZA IPERTIROIDISMO
1. Malattia di Graves 2. Gozzo nodulare tossico 3. Adenoma tossico 4. Malattia di Basedow	1.Tiroidite subacuta * 2.Tessuto tiroideo funzionante ectopico 3.Tiroidite silenziosa 4 Struma ovarii 5) Carcinoma follicolare metastatico (funzionante) 6.Tumori trofoblastici 7.Tiroidite postpartum 8.Tirotossicosi factitia

* Nota: nella tiroidite, l’infiammazione della tiroide causa il rilascio in circolo di ormoni tiroidei già formati, con conseguente tossicosi. In altre condizioni come struma ovarii, tumori trofoblastici, ecc. c’è una produzione extra tiroidea di tiroxina da questi tessuti.

Quali sono le differenze tra tireotossicosi primaria e tireotossicosi secondaria?

TIREOTOSSICOSI PRIMARIA

TIREOTOSSICOSI SECONDARIA

1.L’ingrandimento del gozzo è diffuso, solido o morbido 2.L’esordio è improvviso 3.L’ipertiroidismo è generalmente grave 4.L’insufficienza cardiaca è rara 5.Segni oculari comuni 6.Nessun gozzo preesistente 7.Di solito le donne più giovani 8.L’intera ghiandola è iperattiva 9.È dovuto ad anticorpi anomali stimolanti della tiroide 10.Può essere gestito da farmaci, iodio radioattivo e chirurgia 11.Manifestazioni non dovute a ipertiroidismo: può verificarsi mixedema pretibiale

1.Ingrandimento nodulare non uniforme 2.Esordio lento 3.Ipertiroidismo generalmente lieve 4.Insufficienza cardiaca o fibrillazione atriale sono manifestazioni comuni 5.Ad eccezione del ritardo nel movimento palpebrale e della retrazione della palpebra, non si osservano altri segni oculari 6.Gozzo nodulare preesistente di lunga durata 7.Di solito compare a mezza età o anziani 8.Il tessuto tiroideo internodulare è iperattivo. Raramente anche uno o più noduli possono essere iperattivi 9.Nessun anticorpo che stimola la tiroide (è dovuto all’eccessiva attività dei noduli) 10.La chirurgia è il trattamento di scelta dopo il controllo della tossicità 11.No mixedema pretibiale

Quali sono i fattori precipitanti della tireotossicosi primaria?

Sesso (pubertà, gravidanza)

Sepsi

Cause psichiche (improvviso disturbo emotivo).

Come confermare la diagnosi di tireotossicosi?

Eseguendo:

• Test di funzionalità tiroidea – T3, T4 e TSH.

• T3 e T4 liberi sono più significativi. Il T3 e il T4 si alzano e il TSH si abbassa nell’ipertiroidismo.

Nota: il livello totale di ormoni T3 e T4 varierà a seconda della quantità della tireoglobulina (TBG).

Altri esami sono:

• Anticorpi antitiroglobulina: più di 1: 100.
• Anticorpi anti-perossidasi tiroidea (TPO):> 25 unità (gli anticorpi TPO e TSH sono aumentati nella tiroidite autoimmune).

Gli anticorpi contro il recettore del TSH.

Scintigrafia con radioisotopi.

Che cos’è la tireotossicosi T3?

È un tipo di tireotossicosi in cui solo T3 aumenta e il TSH diminuisce.

Cos’è l’ipertiroidismo subclinico?

Si vede nell’1% degli ipertiroidismi.

Il TSH sierico è basso ma la T4 libera è normale.

I sintomi sono assenti e per questo si chiama “sub-clinico”.

Cos’è l’ipertiroidismo mascherato?

E un tipo di ipertiroidismo che presenta queste caratteristiche:

• Mancano quasi tutte le manifestazioni cliniche
• Si presenta con problemi di comportamento
• Paziente potrebbe finire dallo psichiatra ·
• La ghiandola tiroidea non è solitamente ingrandita
• Comunemente si riscontra nei pazienti anziani
• Si presenta con diminuzione dell’appetito e letargia
• Si può presentare con nuova insorgenza di fibrillazione atriale e aumento dell’angina

Agoaspirato (FNAC), ha qualche ruolo nella tireotossicosi?

Sì. A volte la tireotossicosi può essere associata a un carcinoma papillare della tiroide. FNAC è meglio farlo dopo aver controllato la tossicosi a causa della maggiore vascolarizzazione della ghiandola.

Come gestire la tireotossicosi?

Nella tireotossicosi primaria abbiamo 3 opzioni.

1. Farmaci antitiroidei

2. Terapia con radioiodio

3. Chirurgia

Quali sono i farmaci disponibili per il trattamento?

Farmaci disponibili per il trattamento della tireotossicosi:

a. Tionamidi

• Carbimazolo

Dose 40 – 60 mg al giorno per le prime tre settimane, poi 20-40 mg al giorno per 4-8 settimane,

Mantenimento di 5-20 mg / giorno per 18-24 mesi (ogni compressa è di 5 mg)

• Propiltiouracile (PTU)

• Metimazolo 20-30 mg al giorno (dose singola)

b. Beta bloccanti

c. Il potassio perclorato inibisce il trasporto di ioduro

d. Iodio di Lugol

e. Acido Iopanoico – 500 mg bid

Casi gravi che non rispondono alla terapia convenzionale

f. Carbonato di litio – 300 mg ogni 6 ore

g. Guanetidina 30-40 mg per via orale ogni 6 ore

h. Reserpina 2,5 – 5 mg IM ogni 4 ore

i. Glucocorticoidi: desametasone 2 mg per via orale ogni 6 ore

Qual è la dose di propiltiouracile?

Da 100 a 300 mg 3 volte al giorno per via orale inizialmente per 4-6 settimane seguite da 100 mg 3 volte al giorno.

Qual è l’azione del propiltiouracile?

• PTU blocca la conversione di T4 in T3 nella periferia (fegato)
• Inibisce l’organizzazione dello iodio e l’accoppiamento delle iodotirosine
• Ha effetti immunomodulatori che riducono gli anticorpi stimolanti la tiroide.

Quali sono i vantaggi del PTU?

• Il PTU può essere somministrato durante la gravidanza a dosi ridotte.
• Se è necessaria la tiroidectomia nel secondo trimestre, il paziente può essere preparato con PTU.
• È utile per il trattamento della tempesta tiroidea (sono necessarie più dosi)

Quali sono gli effetti negativi del PTU?

• Epatotossicità non correlata alla dose
• Lieve aumento delle transaminasi nel 30%
• Agranulocitosi
• Effetti collaterali minori come quelli osservati nella terapia con carbimazolo
• Presenza di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili  (ANCA) nel 20% dei casi, soprattutto con trattamento a lungo termine

Qual è l’azione del carbimazolo?

Il carbimazolo agisce con i seguenti metodi:

• Bloccando il legame organico e ossidazione dello iodio
• Immunosoppressione (riduce il rilascio di antigene tiroideo, prostaglandine e citochine)
• Riduzione dei titoli degli autoanticorpi tiroidei

Quali sono gli effetti collaterali del carbimazolo?

• Gli effetti collaterali sono:
• Febbre, eruzione cutanea, orticaria e artralgia (effetti collaterali minori)
• Disfunzione epatica
• Neurite
• Mialgia
• Linfoadenopatia
• Psicosi
• Agranulocitosi occasionale (<1 su 200 casi)

Qual è la manifestazione clinica dell’agranulocitosi?

L’agranulocitosi si presenta con mal di gola, che garantisce la cessazione immediata del farmaco.

La tiroide può essere ingrandita durante il trattamento medico?

Sì. Durante il trattamento in 1/3 fino alla metà dei pazienti, la tiroide si ingrandisce. L’allargamento di solito si verifica a causa dell’inizio dell’ipotiroidismo, che dovrebbe essere evitato.

Che cos’è il regime di “blocco e sostituzione”?

L’ingrossamento della tiroide dovuto allo sviluppo di ipotiroidismo durante il trattamento medico viene prevenuto integrando una bassa dose di levotiroxina (0,1 mg) insieme ai farmaci antitiroidei. Questo si chiama il regime di “blocco e sostituzione”?

In quale percentuale di pazienti è efficace il trattamento medico?

La remissione permanente è possibile solo in una piccola minoranza di adulti e nel 20% dei bambini.

Qual è la dose di beta-bloccante?

Il propranololo è il farmaco di scelta per il controllo iniziale dei sintomi adrenergici.

La dose è di 20 – 80 mg ogni 6-8 ore per via orale.

1-2 mg di propranololo EV per la tempesta tiroidea.

Qual è l’azione del propranololo?

• Blocca la conversione periferica di T4 in T3
• L’azione antagonista adrenergica aiuta ad alleviare i sintomi cardiaci, tremore, ecc.

Quali sono le controindicazioni per l’uso del propranololo?

• Asma bronchiale
• BPCO
• Arresto cardiaco
• Crisi convulsivi febbrili

Il propranololo è indicato in tutti i pazienti con tossicità?

No;

Viene somministrato per la gestione chirurgica di emergenza della tossicità

Viene anche utilizzato per il controllo dei sintomi adrenergici.

Se il paziente è stato preparato utilizzando il propranololo prima dell’intervento chirurgico alla tiroide, per quanto tempo dovrebbe essere continuato dopo l’intervento?

Il propranololo deve essere somministrato per un periodo di 1 settimana e preferibilmente ridotto gradualmente in un periodo di due settimane dopo l’intervento chirurgico.

Quali sono i farmaci che inibiscono la conversione periferica di T4-T3?

Farmaci che inibiscono la conversione periferica di T4-T3 sono:

• Beta bloccanti
• Propiltiouracile
• Glucocorticoidi
• Acido Iopanoico

 Qual è la durata minima del trattamento medico richiesto prima dell’intervento?

La tiroidectomia eseguita immediatamente dopo il controllo della tireotossicosi è associata al rischio di crisi tiroidea ed è preferibile attendere circa due mesi fino a quando un paziente è eutiroideo.

Quale ruolo ha il desametasone nella gestione della tireotossicosi?

Viene utilizzato per la gestione delle crisi tireotossiche

La dose è di 2 mg ogni 6 ore (iniezione)

Quali sono le azioni del desametasone?

• Inibisce la secrezione ghiandolare dell’ormone
• Inibisce la conversione periferica di T4 in T3
• Immunosoppressione

Che cos’è lo iodio di Lugol e qual è la sua dose?

Si chiama Lugol una concentrazione di cinque percento di iodio nel 10% di ioduro di potassio.

La dose è di 10 gocce in un bicchiere d’acqua 3 volte al giorno per 10 giorni.

Quali sono le azioni dello iodio di Lugol?

• Diminuisce la vascolarizzazione della ghiandola
• Rende la tiroide compatta e meno friabile (aiuta nella rimozione chirurgica)
• Previene il rilascio di ormoni dalla ghiandola (Costipazione tiroidea).

Cosa succederà se lo iodio Lugol viene somministrato per più di 10 giorni?

Dopo due settimane l’effetto della terapia con iodio Lugol viene perso a causa della cosiddetta fuga della tiroide dal controllo dello iodio.

Quali sono le indicazioni per la terapia con radioiodio?

Il radioiodio (I131) viene solitamente somministrato a pazienti di età superiore a 45 anni per la tireotossicosi primaria.

Quali sono i problemi della terapia con radioiodio?

Problemi di terapia con radioiodio sono:

a. Il follow-up indefinito è essenziale poiché il paziente può sviluppare ipotiroidismo (75%)

b. Possibilità di insufficienza tiroidea permanente – 90% (l’ipo è più dovuta al fallimento della riproduzione cellulare).

c. Possibilità teorica di danno genetico, leucemia, danno al feto e carcinoma (nessuna prova convincente)

d. Ci vogliono dai due ai tre mesi per il controllo dei sintomi

e. Peggioramento dell’oftalmopatia (soprattutto nei fumatori) e della dermatopatia

f. lieve dolore nella parte anteriore del collo

g. aumento del rischio di tumori benigni

h. trasformazione maligna nei pazienti giovani

i.Può indurre iperparatiroidismo

Quali sono le controindicazioni della terapia con radioiodio?

Le controindicazioni della terapia con radioiodio sono:

• Gravidanza
• Allattamento
• Donne che desiderano una gravidanza entro 1 anno
• Bambini / adolescenti (relativo)

Qual è la dose di radioiodio?

Da 300 a 600 MBq, se non vi è alcun miglioramento clinico dopo 12 settimane, viene somministrata un’ulteriore dose. Sono necessarie due o più dosi nel 20-30% dei casi.

Qual è il metodo di trattamento con radioiodio per la tireotossicosi?

Rendi eutiroideo il paziente con i farmaci

Sospendi i farmaci per 5 giorni

Amministrare I¹³¹ 300-600 MBq (5-10 mCi)

Inizia i farmaci antitiroidei dopo 1 settimana e continua per 6-8 settimane

Dopo 12 settimane, se non ci sono miglioramenti, somministrare un’altra dose di radioiodio

Possono essere necessarie due o più dosi di radioiodio.

Quali sono le indicazioni per un intervento chirurgico in tireotossicosi?

Intolleranza o mancato effetto dei farmaci antitiroidei.

Controindicazioni alla terapia con radioiodio.

Morbo di Graves nei bambini, negli adolescenti e in coloro che hanno meno di 25 anni.

Morbo di Graves con noduli.

Nelle donne che saranno potenziali madri.

Grande gozzo.

Tireomegalia persistente.

Se è necessario un farmaco antitiroideo per più di 2 anni.

Oftalmopatia.

Sintomi di pressione sulla trachea.

Gozzo tossico multinodulare.

Gozzo substernale.

Tireotossicosi indotto da amiodarone.

Quali sono i farmaci utilizzati per la preparazione di un paziente alla “tiroidectomia urgente”?

Combinazione di Acido Iopanoico per via orale 500 mg 2 volte/die+Desametasone 1 mg 2 volte/die + PTU o MMI e beta-bloccanti da 5 a 7 giorni.

Quali sono i vantaggi della chirurgia?

La chirurgia è efficace nel raggiungimento dello stato eutiroideo nel 95-97% dei pazienti.

Controlla immediatamente l’ipertiroidismo.

Si evitano i rischi associati alla terapia con radioiodio.

La chirurgia fornirà il tessuto per esame istologico.

La chirurgia rimuoverà i focolai occulti di malignità.

La gravidanza è immediatamente possibile.

Può essere rimosso un carcinoma paratiroideo coesistente.

È il miglior trattamento per la tireotossicosi con oftalmopatia.

Non c’è bisogno di follow-up perché i noduli vengono tolti.

Qual è il trattamento chirurgico della tireotossicosi primaria?

Tiroidectomia quasi totale o tiroidectomia subtotale. La tiroidectomia quasi totale è ora raccomandata come trattamento di scelta.

Qual è il trattamento raccomandato per la tireotossicosi secondaria?

La chirurgia è preferita al radioiodio per la tireotossicosi secondaria perché:

Non risponderà allo iodio radioattivo poiché la maggior parte dei noduli potrebbe non assorbire iodio radioattivo.

Possono essere necessarie dosi elevate e ripetute di radioiodio.

Qual è il trattamento raccomandato per il nodulo tossico?

Una volta che il paziente è stato reso eutiroideo, la chirurgia sotto forma di emitiroidectomia darà un sollievo permanente.

Qual è la gestione del gozzo intratoracico tireotossico?

I farmaci antitiroidei aumentano le dimensioni del gozzo retrosternale e intratoracico e pertanto il dosaggio deve essere attentamente regolato.

La chirurgia è il trattamento di scelta per il gozzo intra toracico tireotossico.

Qual è la gestione del gozzo tossico intra toracico in gravidanza?

I farmaci antitiroidei si somministrano a piccole dosi nel primo trimestre per prevenire il gozzo fetale e l’ostruzione delle vie aeree.

I farmaci antitiroidei si usano in combinazione con il propranololo e la chirurgia viene eseguita nel secondo trimestre.

Qual è il trattamento per la tossicità ricorrente?

Radioiodio / cure mediche.