Total Mesorectal Excision (l’escissione totale del mesoretto (TME)) è una procedura utilizzata nel trattamento del cancro del colon-retto in cui viene rimossa una lunghezza significativa del tessuto attorno al tumore.
Il termine TME si applica strettamente nell’esecuzione di una resezione anteriore bassa per tumori del retto medio e inferiore, in cui è essenziale rimuovere il retto insieme al mesoretto fino al livello degli elevatori.
I principi della TME vengono applicati anche durante un’escissione addominoperineale del retto e per i tumori del retto superiore, anche se questi siano considerati distinti dalla TME standard.
Nel caso di un’escissione addominoperineale del retto dove il tumore si estende al di sotto del livello degli elevatori, i margini laterali del tumore sono inferiori al mesoretto e i benefici della TME non si applicano.
Le resezioni anteriori che interessano il retto superiore possono essere completate con la mobilizzazione del retto oltre i 5 cm del margine inferiore del tumore, che spesso si trova al di sopra del livello dell’elevatore ed è talvolta indicata come escissione mesorettale parziale.
Indicazioni
La TME è indicata come parte della resezione anteriore bassa per i pazienti con adenocarcinoma del retto medio e inferiore ed è considerato il gold standard per i tumori con questa localizzazione.
Perché eseguire TME?
Il tasso di positività del margine di resezione circonferenziale è di circa il 5% o meno per le resezioni anteriori basse con TME, mentre è compreso tra il 10% e il 25% per l’escissione addominoperineale del retto.
L’evidenza suggerisce che un margine di resezione circonferenziale di 1 mm o meno influisce negativamente sulla sopravvivenza specifica del cancro, sulla recidiva locale e sulle metastasi a distanza.
I vantaggi dell’escissione mesorettale totale (TME) sono una migliore clearance del tumore e quindi tassi più bassi di recidiva e migliori tassi di sopravvivenza a 5 anni.
Quali sono i svantaggi del TME?
Nei pazienti sottoposti a TME come parte della resezione anteriore, c’è un più alto tasso di deiscenza anastomotica.
In pratica, questo ha portato nella decisione frequente di costruire una ileostomia di protezione. Potrebbe essere un’opzione più sicura considerare un’ileostomia piuttosto che rischiare una perdita anastomotica.
I pazienti possono manifestare urgenza e incontinenza in misura maggiore rispetto a quanto accadrebbe se la TME non fosse eseguita. Tuttavia, questi problemi di solito diminuiscono con il tempo.
La scelta di un pouch del colon può ridurre l’urgenza e l’incontinenza nel primo periodo postoperatorio.
Un catetere a permanenza può essere mantenuto per una settimana affinché la vescica riacquisti il suo tono, specialmente negli uomini.
Preparazione del paziente
Si esegue la preparazione intestinale con soluzione di polietilenglicole o sodio picosolfato.
È importante un’adeguata cura per garantire l’idratazione del paziente durante la preparazione.
La marcatura del sito per la formazione della stomia viene eseguita da un’infermiera dello stoma. Questo momento dà l’opportunità al paziente di discutere i problemi della stomia.
I pazienti vengono valutati per il rischio di TVP e ricevono una profilassi appropriata.
Gli antibiotici profilattici vengono somministrati come da protocollo all’induzione dell’anestetico.
Appunti legati all’anestesia
I pazienti si sottopongono all’anestesia generale, con o senza analgesia epidurale.
Un problema specifico di cui un anestesista dovrebbe essere consapevole è la necessità di una posizione di Trendelenburg spinta durante la dissezione pelvica.
Le opzioni per l’analgesia postoperatoria includono:
• Infusioni epidurali continue
• Analgesia controllata dal paziente
• Cateteri per ferite con anestetico locale
• Analgesia parenterale/enterale convenzionale
Posizionamento del paziente
La posizione standard per TME è una posizione estesa di Lloyd-Davies.
Intervento in laparoscopia
Il primo chirurgo si posiziona alla destra del paziente.
Il primo assistente è in piedi sulla destra del paziente ed alla sinistra del primo chirurgo.
Un secondo assistente, se disponibile, è posizionato tra le gambe del paziente e secondo la necessità, si può spostare anche alla sinistra del paziente.
Intervento in laparotomia
La posizione standard per TME è una posizione estesa di Lloyd-Davies.
Con questa posizione, un chirurgo destrorso avrebbe una buona visuale del bacino e sarebbe in grado di operare comodamente stando in piedi alla sinistra del paziente.
Il primo assistente è in piedi sulla destra e un secondo assistente, se disponibile, è posizionato tra le gambe del paziente.
Considerazioni sull’approccio
Le fasi principali dell’esecuzione di una resezione anteriore del retto includono:
• Laparotomia ed esplorazione per confermare lo stadio della malattia e valutare l’operabilità.
• Mobilizzazione del colon sinistro e della flessura splenica
• Mobilizzazione del retto
• Resezione del tumore rettale insieme al colon sigmoideo
• Confezionamento dell’anastomosi colo-rettale
• Eventuale confezionamento dell’ileostomia protettiva
Anche se ogni fase della procedura ha il proprio significato verso un esito positivo della procedura, la mobilizzazione del retto è di primaria importanza in termini di controllo del cancro. Essa ha anche un impatto sulla conservazione dei nervi e sulla riduzione del sanguinamento intraoperatorio.
Nella maggior parte dei casi, la prova di una TME eseguita correttamente è l’aspetto macroscopico del campione stesso. L’aspetto del campione all’esame macroscopico viene sempre più riconosciuto come un predittore affidabile di un’adeguata operazione di cancro del retto.
Il retto non ha un vero mesentere e solo le sue parti anteriore e anterolaterale sono coperte dal peritoneo. Tuttavia, esiste un chiaro involucro viscerale che racchiude il mesoretto lateralmente e posteriormente. Questo strato viscerale è separato dalla fascia pelvica laterale da uno strato distinto di tessuto areolare.
Nella linea mediana posteriore, la fascia pelvica, l’involucro viscerale e il tessuto areolare si aggregano per formare una fascia densa di ancoraggio del retto, denominata fascia rettosacrale. Poiché la fascia rettosacrale è nettamente divisa, il resto del tessuto areolare si sottopone magnificamente e quasi senza sforzo a una dissezione acuta, consentendo la mobilizzazione senza rompere il mesoretto o il retto.
Le relazioni anteriori del retto variano negli uomini e nelle donne. Negli uomini, il piano corretto per la dissezione è tra il retto e la prostata e si estende attraverso la fascia di Denonvilliers, posteriormente alle vescicole seminali.
Nelle donne, il piano per la dissezione è attraverso il setto rettovaginale, una violazione del quale può danneggiare la sottile parete vaginale e provocare una fistola rettovaginale.
L’adesione a questi piani di dissezione presenta vantaggi oltre a quelli ovvi oncologici.
I nervi pelvici simpatici e parasimpatici si trovano sulla fascia pelvica laterale e hanno meno probabilità di essere danneggiati durante la mobilizzazione rettale se si segue l’approccio corretto.
Le fasi dell’intervento laparotomico
Laparotomia ed esplorazione
L’incisione sulla linea mediana fornisce il miglior accesso alla cavità peritoneale. Anche se l’organo primario di interesse sia in sede pelvica, l’incisione deve essere estesa bene nella parte superiore dell’addome per consentire la corretta mobilizzazione della flessura splenica.
L’esplorazione comporta l’ispezione del fegato, dei visceri e del peritoneo, nonché una precisa valutazione locoregionale della malattia.
In questa fase, il chirurgo preparerà anche il campo per la successiva operazione posizionando divaricatori autobloccanti per fornire una buona visione della cavità pelvica e peritoneale.
L’intestino tenue deve essere spostato per ottenere una visione chiara del lato sinistro della cavità peritoneale e del bacino.
Mobilizzazione e divisione del colon
Questo passaggio comporta la mobilizzazione del colon sigmoideo, del colon sinistro e della flessura splenica. Lo scopo di questo passaggio è garantire un’anastomosi priva di tensione tra il colon e il retto durante la ricostruzione.
Convenzionalmente, il colon sigmoideo viene mobilizzato per primo da sinistra. Le aderenze tra il sigma e la parete addominale laterale devono essere divise prima di poter identificare e dividere la linea di riflessione peritoneale. Una volta che il sigma è sollevato per tutta la sua lunghezza all’apice, il riflesso peritoneale è inciso appena dietro la linea bianca di Monk.
L’uretere sinistro e i nervi ipogastrici possono essere dimostrati sovrastanti la biforcazione dell’arteria iliaca comune alla base del mesentere sigmoideo (l’apice della V formata dal mesocolon sigmoideo). Questi vengono spazzati lateralmente e la dissezione procede inferiormente, verso il promontorio sacrale in un piano anteriore ai nervi.
La comparsa di un tessuto areolare lasso al di sotto del livello del promontorio conferma il corretto piano tra il peritoneo viscerale e la fascia pelvica. L’ulteriore mobilizzazione rettale è rinviata a una fase successiva dell’operazione.
La divisione del riflesso peritoneale viene ora eseguita superiormente per mobilizzare il colon sinistro. Durante la mobilizzazione del colon sinistro, un chirurgo inesperto può perdere il piano ed entrare nella fascia di Gerota. Ciò può essere evitato garantendo una dissezione più mediale dopo la divisione del riflesso peritoneale, mantenendo il colon sollevato anteriormente. Il colon sinistro viene mobilizzato fino alla flessura splenica.
La flessura splenica può essere facilmente abbassata entrando nella borsa omentale dopo aver separato il grande omento dal mesocolon trasverso. Spesso, una mobilizzazione difficile della flessura splenica è dovuta a un’incisione inadeguata e quindi a un’esposizione inadeguata della flessura.
La legatura all’origine dell’arteria mesenterica inferiore, che in precedenza era considerata parte di una corretta chirurgia oncologica, non ha dimostrato alcun beneficio di sopravvivenza. Tuttavia, svolge una funzione importante nell’assicurare un’anastomosi buona.
La legatura dell’arteria all’origine e la legatura della vena mesenterica inferiore al margine inferiore del pancreas aumentano la mobilità del colon e quindi riducono la tensione. Questa tecnica serve anche a preservare l’arcata arteriosa lungo il colon e contribuisce ancora una volta alla sopravvivenza dell’anastomosi.
Il chirurgo ricomincia dalla base del mesocolon sigmoideo, ma sul lato destro. Il peritoneo è diviso anteriormente al piano dei nervi ipogastrici e la divisione è presa superiormente in un piano appena anteriore all’aorta.
L’arteria mesenterica inferiore è identificata mentre decolla dall’aorta. È buona tecnica sezionare l’arteria prima della legatura per evitare lesioni ai nervi ipogastrici.
La dissezione nella direzione superiore, dopo la divisione dell’arteria, consente l’identificazione e la divisione della vena mesenterica inferiore appena sotto il pancreas.
Il colon deve essere diviso prima di procedere con la mobilizzazione rettale. Il livello di divisione è convenzionalmente alla giunzione del colon discendente e del colon sigmoideo. Se la vascolarizzazione è buona, è accettabile anche la divisione nel punto medio o all’apice del colon sigmoideo. È importante riconoscere che questo passaggio prepara anche la componente prossimale dell’anastomosi e la divisione del mesocolon dovrebbe garantire che l’arcata arteriosa al colon a livello di divisione sia preservata.
Mobilizzazione e divisione del retto
Il compito è quello di liberare il retto con un mesoretto intatto tutt’intorno fino al livello degli elevatori. È più facile suddividere questo compito in tre parti come segue:
• Dissezione posteriore
• Dissezione laterale (destra e sinistra)
• Dissezione anteriore
La dissezione posteriore e laterale è un processo vivace fino al livello medio-sacrale per la presenza del tessuto areolare lasso come piano di scollamento. Oltre quel livello, la dissezione comporta l’identificazione e la divisione di alcune fibre, vasi e nervi fasciali.
La dissezione anteriore richiede un’attenta identificazione delle vescicole seminali negli uomini e della vagina nelle donne. La lunghezza sezionata anteriormente è piuttosto breve, ma è necessaria una tecnica meticolosa per rimanere nel piano corretto. Le chiavi del successo in questa fase sono mantenere una buona visibilità delle strutture pelviche (facilitate da un buon illuminazione) e fornire una forte controtrazione lontano dal piano di dissezione. Un buon divaricatore pelvico di St.Marks è un prezioso amico per un chirurgo rettale.
Dissezione iniziale posteriore e laterale
Una forte trazione anteriore sul retto consentirà una dissezione netta nel piano rettosacrale.
La chiave consiste nel tenere sempre in vista i nervi ipogastrici e procedere inferiormente su un piano appena anteriore ai nervi. Lo stesso piano può svilupparsi lateralmente a destra e a sinistra, un lato alla volta.
La dissezione laterale di nuovo è facilitata retraendo il retto dal lato opposto con un divaricatore di St.Marks.
La dissezione posteriore può procedere fino a dove il chirurgo può scendere comodamente in questo momento. Un’ulteriore mobilizzazione posteriore e laterale è più facile una volta completata la dissezione anteriore.
Dissezione anteriore
Per ovvie ragioni anatomiche, la dissezione anteriore è diversa negli uomini e nelle donne.
Nelle donne, la dissezione inizia con l’identificazione del peritoneo sopra lo scavo di Douglas. Ciò si ottiene ritraendo l’utero anteriormente e il retto posteriormente mantenendo una trazione verso l’alto su entrambi. È necessaria una dissezione meticolosa per prevenire qualsiasi danno alla vagina a parete sottile poiché il retto è confinato dalla vagina per la maggior parte della sua lunghezza.
Per eseguire questa parte della dissezione è possibile utilizzare la diatermia o le forbici affilate.
Negli uomini, la linea di divisione del peritoneo può essere identificata retraendo la vescica anteriormente e il retto posteriormente.
È più sicuro entrare nel piano dividendo il peritoneo appena anteriormente alla piega per evitare di entrare nella parete rettale.
Dopo la divisione del peritoneo, vengono identificate le vescicole seminali e la dissezione procede lentamente in un piano appena posteriore alle vescicole seminali. Far avanzare il retrattore sulle vescicole seminali e mantenere la trazione anteriore aiuterà a rimanere sul piano corretto.
Il neuromonitoraggio intraoperatorio è una tecnica nuova. I primi rapporti hanno suggerito che l’uso del neuromonitoraggio durante la TME è associato a tassi significativamente più bassi di disfunzione urinaria e anorettale.
Completamento della dissezione laterale e posteriore
A livello mediosacrale, la fascia della linea mediana posteriore tende a diventare leggermente più densa. La divisione di queste fibre fasciali rettosacrali porterà agli elevatori.
Il margine inferiore del piriforme è un sito utile per identificare i nervi sacrali. Quando i nervi raggiungono le vescicole seminali anterolateralmente, la loro dissezione diventa difficile. Bisogna fare attenzione a dividere solo quei rami dei nervi che entrano nella parete rettale.
La diatermia e le clip possono essere utili per ottenere un’emostasi adeguata durante questa dissezione.
Divisione del retto
Il retto deve essere diviso a livello degli elevatori. A questo livello, non c’è più mesoretto e il retto è in gran parte visto come un tubo muscolare. A questo livello viene sparata una cucitrice meccanica.
È molto probabile un danno ai nervi autonomi durante la TME. Le quattro aree descritte come più vulnerabili al danno operatorio sono le seguenti:
• Origine dell’arteria mesenterica inferiore
• Area anteriore al promontorio sacrale
• Pareti laterali del bacino
• Angoli posterolaterali della prostata
Ricostruzione intestinale
L’anastomosi creata con l’uso di suturatrici meccaniche è lo standard attuale per la resezione anteriore bassa.
Il colon viene anastomizzato al retto come anastomosi colorettale diretta (sec.Knight-Griffen) o come anastomosi colon-pouch-retto. La pouch è in realtà una sacca J corta da 6 a 8 cm di lunghezza. La creazione di questa pouch comporta una minore frequenza di evacuazione nel primo anno dopo l’intervento. La pouch può essere costruita con una GIA lineare da 80 mm.
L’anastomosi pouch-retto è costruita con una cucitrice. La testina della cucitrice meccanica circolare è fissata all’apice della sacca del colon con una sutura a borsa. La cucitrice viene introdotta da un assistente attraverso l’ano.
Il chirurgo, con un occhio e una mano sul moncone rettale, guida l’assistente nel posizionamento sicuro e protetto della suturatrice all’interno del moncone rettale.
A questo punto, l’assistente fa avanzare la punta centrale per emergere attraverso la linea di sutura del retto o vicino ad essa. La testina si aggancia alla punta e la cucitrice meccanica si chiude per avvicinare i due componenti dell’anastomosi. Prima che la cucitrice venga sparata, è necessario prestare ogni attenzione per garantire che nessun’altra struttura, in particolare la parete vaginale, rimanga impigliata nel mezzo. Dopo lo sparo, la cucitrice viene disinnestata con cautela e solo dopo che è stata aperta fino al punto giusto. La presenza di due anelli completi conferma una completa anastomosi.
L’anastomosi può essere valutata eseguendo un test di tenuta d’aria dopo aver riempito il bacino con soluzione fisiologica. La riparazione o la rimozione completa e la rianastomosi sono indicate solo in perdite molto grandi. Una piccola perdita viene trattata con una derivazione prossimale (ileostomia).
I centri con un volume elevato di resezioni anteriori basse sono più selettivi nell’uso della derivazione prossimale. La maggior parte degli altri chirurghi esegue abitualmente la derivazione prossimale mediante un’ileostomia ad ansa. L’ileostomia ad ansa viene chiusa dopo 6-8 settimane dopo che l’integrità dell’anastomosi è stata confermata mediante uno studio di contrasto idrosolubile.
Altri approcci chirurgici
L’escissione mesorettale orientata dai nervi (NOME) è descritta come una tecnica in cui i nervi pelvici autonomici fungono da punti di riferimento per una disezione standardizzata lungo i piani fasciali. I sostenitori di questa tecnica affermano che consente di ottenere campioni mesorettali di alta qualità e un alto tasso di conservazione della funzione del nervo autonomo.
La TME può essere eseguita anche per via laparoscopica e sono stati riportati ottimi risultati a lungo termine. Una revisione Cochrane del 2014 ha suggerito che i tassi di sopravvivenza e recidiva sono simili a quelli della procedura aperta.
Un’altra tecnica applicata è quale assistita da robot con risultati sicuri ed efficaci.
Gli approcci transanali alla TME sono stati oggetto di notevole interesse. Finora, tali approcci sembrano essere sicuri e fattibili nel trattamento del cancro del retto. Una meta-analisi di Gachabayov et al ha rilevato che la TME transanale del cancro del retto non ha migliorato i parametri istopatologici e i tassi di complicanze rispetto alla TME robotica.
