Quali sono i primi azioni da intraprendere nel paziente con emodinamica stabile o stabilizzabile con trauma addominale chiuso?
Nel trauma addominale chiuso nel paziente con emodinamica stabile o stabilizzabile i primi azioni da intraprendere sono:
- valutazioni di primo livello (primary clinico)
- Rx torace e bacino e l’E-FAST.
In presenza di alterazione dell’esame clinico o di frattura di bacino, delle ultime sei coste, di colonna, di E-FAST positiva o di incremento delle transaminasi o delle amilasi è necessario eseguire un approfondimento diagnostico mediante TC con mdc da estendere anche al torace, data l’elevata percentuale di lesioni associate nei due distretti.
In funzione dell’esito della TC, l’iter successivo può prevedere l’intervento chirurgico, procedure di radiologia interventistica o l’osservazione e la ripetizione a distanza di 4-6 ore delle indagini di primo livello.
Se le indagini di primo livello sono negative e persiste la stabilità emodinamica, può non essere necessario il ricorso a indagini di secondo livello. In questo caso il paziente dev’essere osservato per 4-6 ore e poi si ripetono valutazione clinica, rx torace, E-FAST, esami del sangue.
Se, in corso di rivalutazione, si manifesta una positività dei segni clinici o strumentali, è imperativo eseguire una TC con mezzo di contrasto per approfondire la valutazione diagnostica.
Secondo recenti studi, nei pazienti stabili la TC total body può essere sostitutiva delle indagini di primo livello, essendo dimostrata una sua superiore sensibilità rispetto alle Rx standard e E-FAST per la valutazione delle lesioni traumatiche di torace, addome, bacino e rachide.
Però, poiché la TC determina un’esposizione circa 10 volte superiore rispetto alle indagini standard, il suo utilizzo come primo e unico accertamento è da riservare a pazienti con sicura evidenza di trauma multi-distrettuale ed emodinamicamente stabili.
Nel paziente in coma è sempre indicata una TC total body, acquisendo dapprima le scansioni cerebrali e del rachide cervicale senza mdc e procedendo successivamente alle scansioni toraco-addominali con mdc.
In presenza di trauma cranico severo, le lesioni intraddominali a rischio di sanguinamento per le quali è stato impostato un trattamento osservativo devono essere attentamente monitorizzate al fine di evitare la genesi di danno cerebrale secondario indotto da un’eventuale ipotensione.
Quando eseguire la laparotomia?
Nel paziente con trauma chiuso, l’indicazione alla laparotomia è:
- paziente con emodinamica instabile da causa intraddominale, come evidenziato dall’E-FAST
- in presenza di lesione di visceri cavi
- lesione del diaframma
- lesione del pancreas con sezione del dotto.
Nel paziente stabile con obiettività clinica non dirimente o diagnostica di primo livello dubbia, è indispensabile eseguire una TC con mdc.
La TC può indicare la necessità di una laparotomia per correggere una lesione di viscere cavo, di diaframma, di pancreas, oppure definire l’opportunità di intervenire su una lesione parenchimale, anche se emodinamicamente stabile, per i rischi impliciti di un NOM (per grado di lesione, per logistica, per lesione endocranica associata).
