Quali sono i punti da tenere in mente nell’esame obiettivo di un paziente che ha subito un trauma addominale?
- nei pazienti con instabilità emodinamica, la causa è correlata a una condizione intraddominale nel 16% dei casi;
- l’esame obiettivo dell’addome può non essere attendibile. Questo, per la presenza di alterazioni della coscienza o a causa di concomitanti lesioni extraddominali determinanti dolore (distracting injuries);
- in presenza di fratture delle ultime sei coste l’incidenza di lesioni del fegato o della milza è rispettivamente del 10 e del 20%;
- il segno della cintura (ecchimosi trasversale della cute toraco-addominale) è indice di un significativo meccanismo compressivo con possibili lesioni distrettuali;
- la presenza di fratture del bacino e della colonna lombare si associa a lesioni intraddominali nel 30-47% dei casi;
- un’alterazione di transaminasi e amilasi, ha bassa specificità per la presenza di lesioni addominali.
Quali sono i tipi del trauma addominale?
Il trauma addominale può essere:
- Trauma addominale chiuso
- Trauma addominale penetrante da arma bianca
- Trauma addominale penetrante da arma da fuoco
Quale iter diagnostico scegliere nel trauma addominale?
La scelta dell’iter diagnostico da condurre nel trauma addominale è subordinata alla stabilità emodinamica del paziente e al meccanismo del trauma.
Quali sono indagini di primo livello, dove si fanno ed a chi si devono fare?
In Pronto Soccorso (PS), nel trauma maggiore possono essere effettuate indagini di primo livello come:
-l’esame clinico
-il lavaggio peritoneale diagnostico (DPL)
-l’ecografia (standard o con tecnica FAST)
-Rx del bacino, del torace (in antero-posteriore) e dell’addome. Tali indagini, per la loro rapidità e per la possibilità di essere effettuate in shock room, sono le sole indicate in caso di instabilità emodinamica.
Quali sono indagini di secondo livello, dove si fanno ed a chi si devono fare?
Le indagini di secondo livello sono la TC e angiografia.
Sono indagini che prevedono il trasporto del paziente fuori dalla shock room per cui presuppongono una condizione di stabilità emodinamica.
Come si esegue la tomografia computerizzata nel trauma addominale?
Nel trauma addominale quasi sempre è opportuno estendere la TC con mdc dell’addome anche al torace (TC del tronco o giugulopube) in quanto l’applicazione di energia in caso di trauma addominale interessa contemporaneamente tutte le strutture del tronco.
Si esegue previo posizionamento di sondino gastrico e catetere vescicale, che viene mantenuto chiuso per consentire il riempimento della vescica da parte del mdc escreto.
La velocità di esecuzione e lo spessore degli strati è in funzione della tecnologia a disposizione e delle finalità dello studio. Mediamente vengono eseguiti strati di 3 mm ricostruiti a 2,5.
Di solito vengono eseguiti tre passaggi: diretto (senza mdc), a 30 secondi (fase arteriosa) e a 75 secondi (fase venosa o parenchimale) dall’infusione del mdc.
Nel sospetto di lesioni della via urinaria possono essere utili pose ultra-tardive dopo qualche minuto dall’infusione.
La TC può essere eseguita anche con mdc introdotto per via vescicale, gastrica e rettale per aumentare la sensibilità per lesioni coinvolgenti i visceri cavi.
L’indagine è estremamente accurata nel riconoscere lesioni addominali sia a livello peritoneale sia retroperitoneale, nonché nell’evidenziare focolai attivi di sanguinamento. La sensibilità e la specificità della TC con mdc sono in continuo aumento; grazie alla disponibilità di apparecchiature sempre più sofisticate, la percentuale dei falsi negativi per lesioni dei visceri cavi e del diaframma è sempre più bassa.
Come si esegue l’angiografia nel trauma addominale?
L’angiografia nel trauma addominale viene eseguita per puntura delle arterie femorali con inserimento di cateteri telescopici che consentono incannulamenti selettivi e superselettivi. Dopo infusione di mdc, vengono registrate sequenze preordinate di immagini per avere sia le fasi precoci sia quelle tardive di passaggio nei vasi.
Quali sono le indicazioni dell’angiografia?
L’angiografia nel trauma addominale è indicata in presenza di sanguinamento attivo alla TC con mdc in pazienti emodinamicamente stabili o stabilizzati.
Oltre al ruolo diagnostico, l’angiografia offre potenzialità di trattamento mediante embolizzazione dei focolai emorragici.
La conferma di sanguinamento arterioso rappresenta indicazione all’embolizzazione il cui impiego ha elevato la percentuale di successo della gestione conservativa (Non Operative Management) di molte lesioni parenchimali.
L’embolizzazione di vasi sanguinanti può essere temporanea quando vengono usati materiali che vanno incontro a lisi nell’arco di 48 ore (gelfoam), o definitiva se vengono impiegati strumenti come le spirali metalliche che determinano una coagulazione irreversibile del vaso.
Quali sono le controindicazioni dell’angiografia?
L’angiografia non è indicata nelle emorragie da vasi arteriosi del meso di visceri cavi in cui è per lo più indicato un intervento chirurgico, sia perché sono spesso associate a lesioni delle anse intestinali, sia perché una procedura di embolizzazione esporrebbe al rischio di ischemia e necrosi dell’ansa.
Come comportarsi nel caso di paziente con instabilità emodinamica?
In caso di instabilità emodinamica è necessario limitare la valutazione dell’addome alle sole indagini di primo livello e far seguire, in caso di positività dell’E-FAST, una laparotomia d’urgenza.
Nel trauma chiuso dev’essere valutata la contemporanea presenza di una frattura della pelvi che possa essere responsabile o contribuire alla instabilità emodinamica.
In presenza di frattura di bacino, trauma addominale e instabilità emodinamica, la corretta interpretazione dell’E-FAST è indispensabile per evitare laparotomie in bianco.
In questi casi si considera positiva per lesione intraddominale significativa quale causa di instabilità emodinamica (e quindi indicativa per una laparotomia esplorativa) un’E-FAST che dimostri versamento peritoneale con spessore superiore a 1 cm in un quadrante o presente in due o più quadranti.
Il completamento diagnostico mediante TC viene posticipato al termine dell’intervento chirurgico, dopo l’avvenuta stabilizzazione delle funzioni vitali.
Un caso particolare è rappresentato dal paziente con trauma addominale, emodinamica instabile e trauma cranico severo con segni di lato. In questa circostanza è opportuno acquisire se possibile, prima dell’intervento chirurgico addominale, almeno una TC cerebrale senza mdc per evidenziare lesioni traumatiche potenzialmente evolutive che potrebbero richiedere una decompressione cranica d’urgenza contemporanea all’intervento addominale.
Quali sono le indicazioni per laparatomia?
Il paziente con trauma addominale è complesso e la decisione di procedere all’intervento chirurgico può non essere facile da attuare, in particolare in presenza di lesioni multidistrettuali (per esempio trauma cranico concomitante a trauma addominale).
Dall’altra parte, un eventuale ritardo nel porre indicazione alla laparotomia può essere gravato da importante emorragia.
In generale, le indicazioni assolute alla laparotomia, indipendentemente dal meccanismo di trauma, penetrante o chiuso, sono rappresentate dall’instabilità emodinamica da causa addominale e dal peritonismo. Una altra indicazione, con valore relativo, è l’impossibilità di valutare in maniera attendibile un paziente con trauma penetrante dell’addome e violazione del peritoneo o un paziente con trauma addominale chiuso e lesione intraddominale che necessiti di correzione di lesioni extraddominali (per esempio lesione cranica, midollare, scheletrica), senza strumenti per un approfondimento diagnostico sull’addome.
Che ruolo ha la laparoscopia nel trauma addominale?
Nonostante la laparoscopia offra il vantaggio di tempi più rapidi di ripresa e di una bassa morbilità, la sua applicazione nel traumatizzato è per oggi limitata ad alcuni casi selezionati, per varie ragioni:
• i tempi operatori sono prolungati;
• il planning preoperatorio non è sovente possibile in urgenza;
• è difficile prevedere il tipo di intervento da eseguire e lo strumentario da utilizzare;
• la tipologia di traumatizzati che possono beneficiare di un approccio laparoscopico è esigua;
• la laparoscopia è difficile in presenza di compromissione dei parametri vitali e della riserva fisiologica.
L’applicazione di tale tecnologia sembra favorevole nel trauma penetrante e nel trauma pediatrico, sia con un significato diagnostico sia con un ruolo terapeutico.
Nonostante tali limiti, chirurghi addestrati riescono ad applicare la laparoscopia per la valutazione del trauma addominale in percentuali elevate di pazienti.
Si può eseguire la laparoscopia diagnostica?
Nei pazienti interessati da FAB della parete addominale anteriore, la violazione del peritoneo da parte del fendente può essere difficile da identificare con la diagnostica tradizionale.
La laparoscopia ha un’accuratezza elevata, offre la possibilità di identificare eventuali lesioni intraperitoneali e consente di ridurre la quota di laparotomie in bianco e le complicanze a essa associate dal 22 al 3% dei casi.
La laparoscopia si rivela estremamente utile nell’esplorare il diaframma, in particolare a sinistra, evitando laparotomie non necessarie in caso di integrità della struttura.
L’applicazione della metodica è particolarmente indicata nel paziente con emodinamica stabile e FAB con tramite toracoaddominale.
È stata descritta l’applicazione della finestra pericardica laparoscopica in pazienti stabili, interessati da FAB in epigastrio, attraverso la quale effettuare la valutazione sia del pericardio sia del cavo addominale. Tuttavia, si deve ricordare il rischio di embolia gassosa in caso di discontinuazione del pericardio e delle camere cardiache a bassa pressione.
In caso di violazione del peritoneo la laparoscopia consente di identificare lesioni di fegato e milza.
In mani esperte possono essere identificate anche lesioni dell’intestino mesenteriale. La maggior parte dei chirurghi del trauma non ha l’esperienza laparoscopica necessaria per un’accurata valutazione del piccolo intestino e la quota riportata in letteratura per lesioni enteriche misconosciute è dell’82%. Nei pazienti emodinamicamente stabili interessati da trauma chiuso, la TC può evidenziare liquido libero intraddominale in assenza di lesioni parenchimali. Tale versamento potrebbe essere ematico, enterico, urinoso oppure sieroso conseguente alla rianimazione volemica. La laparoscopia può essere effettuata per prelevare un campione del liquido per analisi chimico-fisica e per la ricerca di lesioni d’organo, guidando l’indicazione alla laparotomia.
Qual è utilizzo terapeutico di laparoscopia?
L’utilizzo della metodica a scopo terapeutico è controversa poiché la riparazione delle lesioni richiede generalmente abilità tecniche avanzate.
L’applicazione più frequente della laparoscopia è per la riparazione di piccoli difetti del diaframma. Esistono casi limitati in cui la laparoscopia è stata utilizzata per la correzione di lesioni minori di pancreas, tratto gastroenterico e vescica.
L’utilizzo della metodica per il trattamento di lesioni epatiche e spleniche si limita all’applicazione di mezzi emostatici topici per il controllo dell’emorragia in superficie.
L’irrigazione del cavo peritoneale, consentendo la rimozione di sangue e bile, riduce la risposta infiammatoria diminuendo l’incidenza di ileo paretico postoperatorio.
È possibile, inoltre, posizionare in laparoscopia drenaggi aspirativi.
Quali sono le controindicazioni della laparoscopia nel trauma addominale?
Costituiscono controindicazione assoluta alla laparoscopia l’instabilità emodinamica, a causa della rapidità richiesta per il controllo dell’emorragia, e il trauma cranico severo.
Nel paziente con grave trauma cranico, l’insufflazione del peritoneo con CO2 comporta un riassorbimento di tale gas che, unitamente al ridotto ritorno venoso dovuto all’aumento della pressione intraddominale, determina per vasodilatazione un aumento della pressione intracranica. Le controindicazioni relative sono rappresentate dal trauma toracico con grave contusione polmonare (nei pazienti che richiedono elevate pressioni di fine espirazione a causa di una compliance polmonare ridotta, lo pneumoperitoneo può diminuire significativamente la capacità funzionale residua), da lesioni multiorgano (per i tempi chirurgici prolungati necessari alla riparazione delle lesioni) e da eviscerazione di omento o intestinale.
In assenza di contaminazione del cavo da parte di materiale enterico, il sangue aspirato per via laparoscopica può essere utilizzato per l’autotrasfusione. È descritto l’utilizzo della laparoscopia per il confezionamento di colostomie in caso di lesioni penetranti del retto extraperitoneale. In tali pazienti, in assenza di lesioni intraperitoneali associate, la mobilizzazione dell’intestino può essere effettuata laparoscopicamente.
Quali sono le complicanze della laparoscopia nel trauma addominale?
Le complicanze generali hanno un’incidenza complessiva dell’1%.
Quelli sono rappresentate da:
- infezioni di ferita
- laparoceli in corrispondenza delle porte dei trocar
- lesioni iatrogene.
- pneumotorace iperteso in presenza di una soluzione di continuo nel diaframma.
- pneumopericardio in presenza di una discontinuazione del pericardio
L’incidenza di lesioni misconosciute a seguito dell’applicazione della laparoscopia nel trauma è simile per traumi chiusi e penetranti e in letteratura viene riportata come variabile tra l’1 e il 77%. La spiegazione di questa ampia diversità dipende probabilmente dalla diversa abilità laparoscopica dei chirurghi nelle varie casistiche.
La maggior parte delle lesioni misconosciute riguarda le anse intestinali o il retroperitoneo, che è difficilmente accessibile in laparoscopia. Il rischio di embolia gassosa in pazienti traumatizzati sottoposti a laparoscopia dev’essere tenuto presente soprattutto in presenza di potenziali lesioni venose e cardiache. Nel sospetto di embolia, la procedura dev’essere immediatamente interrotta e lo pneumoperitoneo evacuato.
