TUMORE DELLA MAMMELLA- mastectomie

Dai tempi di Halsted ad oggi c’è stata un’evoluzione ed un netto miglioramento nella cura del tumore al seno, sia per quanto riguarda il trattamento chirurgico, ad oggi più conservativo, sia per quanto concerne la diagnostica.

Se in passato si tendeva molto ad effettuare mastectomie radicali, ora si tende sempre più spesso ad eseguire interventi conservativi, dal momento che ciò non influisce sulla mortalità del paziente e dato che l’outcome estetico è migliore. Si è giunti a questo grazie soprattutto alla allo screening, che permette di identificare lesioni mammarie anche in stadi precoci.

La mastectomia skin-sparing (SSM):

consiste nell’asportazione della ghiandola mammaria con risparmio della maggior parte della pelle del seno per creare una tasca che andrà riempita con una protesi mammaria o con il tessuto stesso della paziente.

La mastectomia con risparmio del capezzolo (NSM):

è molto simile alla SSM, ma è la vera innovazione conservativa in quanto il complesso areola-capezzolo viene preservato in toto, così come la pelle. L’outcome estetico è migliore e psicologicamente l’intervento è più tollerato dalle pazienti.

Entrambe le tecniche sono associate a risultati estetici superiori e maggiore soddisfazione del paziente rispetto alla mastectomia non conservativa, che consiste nell’asportazione radicale di tutta la ghiandola, compreso il complesso areola capezzolo e la pelle. In passato l’intervento consisteva anche nell’asportazione dei muscoli grande e piccolo pettorale causando una vera e propria mutilazione del corpo femminile.

La NSM in diversi studi risulta essere significativamente migliore della sola skin  preserving mastectomy per immagine corporea che ha la donna di sé, soddisfazione per l’aspetto e per la sensibilità del capezzolo. La sensazione di mutilazione da parte della paziente è di molto ridotta.

Dalle linee guida NCCN (national comprehensive cancer network) si evince che la nipple sparing mastectomy è oncologicamente sicura a condizione che vengano rispettate le seguenti indicazioni:

  • carcinoma mammario invasivo in stadio iniziale
  • biologia favorevole o DCIS ad almeno 2 cm dal capezzolo
  • reperti di imaging che indicano nessun coinvolgimento del capezzolo
  • margine del capezzolo valutato e risultato negativo
  • nessuna secrezione dal capezzolo
  • assenza di malattia di Paget.

COMPLICANZE

L’intervento di mastectomia conservativo con ricostruzione immediata ed anche non conservativo può avere delle complicanze:

  • deiscenza della ferita
  • infezione
  • perdita dell’impianto (rigetto)
  • asimmetria  
  • contrattura capsulare

TECNICA CHIRURGICA

Nell’intervento di mastectomia conservativa con ricostruzione immediata è importante una stretta collaborazione tra chirurgo senologo e chirurgo plastico, anche se in un centro ad alto volume il chirurgo senologo avrà lo skill adeguato per eseguire l’intervento in autonomia.

La nipple sparing mastectomy (NSM) consiste nell’asportazione di tutto il tessuto ghiandolare mammario con preparazione dei lembi cutanei in modo scrupoloso e risparmio del complesso areola-capezzolo. E’ fondamentale non rimuovere troppo grasso sottocutaneo altrimenti si potrebbe compromettere la vascolarizzazione del lembo stesso con aumentato rischio di necrosi.

Per avere un buon lembo è importante identificare i legamenti di Cooper all’interno della fascia superficiale, tra la ghiandola e il tessuto adiposo sottocutaneo e che la dissezione sia sempre confinata all’interno di questo piano generalmente avascolare. La presenza di sanguinamento indica che il piano è errato.

Passaggio cardine è la dissezione del tessuto retro-areolare, che deve essere radicale. Durante l’intervento chirurgico si invia un campione di tessuto retro-areolare in anatomia patologica in estemporanea (al congelatore) e se questo tessuto è positivo al tumore il capezzolo deve essere rimosso. L’intervento non sarà più in questo caso “nipple sparing” ma “areola sparing” (se l’areola può essere risparmiata) o “skin sparing” (nel caso dell’asportazione di tutto il complesso areola-capezzolo).

Le incisioni cutanee  utilizzate per rimuovere la ghiandola e preparare i lembi, sono differenti a seconda della posizione del tumore e del tipo di seno. Le più utilizzate sono:

  • ad S italica
  • a T invertita
  • periareolare
  • batwing o emi batwing superiore o inferiore
  • incisione arcuata sul solco mammario (più indicata nella mastoplastica additiva)

Dopo la rimozione della ghiandola mammaria avviene la preparazione della grande tasca per ricevere l’espansore tissutale, l’impianto o l’innesto autologo

Nel caso della ricostruzione mammaria immediata con posizionamento di protesi pre-pettorali, la protesi viene posizionata nel sottocute, inserita o meno all’interno di una rete che va fissata con dei punti alla fascia muscolare.

Altra tecnica consiste nella preparazione di una tasca retromuscolare (al di sotto del grande pettorale). Successivamente si posiziona la protesi e si chiude la pelle. In questo caso la protesi può essere definitiva o provvisoria. Quest’ultima è anche chiamata espansore in quanto ha la capacità di poter essere “gonfiata” di alcuni cc di fisiologica mensilmente; ciò per permettere l’espansione graduale della tasca muscolare, nel caso in cui non vi sia spazio per una protesi definitiva. Un successivo intervento sarà necessario per il posizionamento di protesi definitiva.

Diverse altre sono le tecniche ricostruttive descritte; l’importante è scegliere quella più adatta all’anatomia della paziente, alla fattibilità di un successivo intervento chirurgico, ai cambiamenti ed alle reazioni cutanee dovute alla radio e chemioterapia.

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