I tumori benigni dell’appendice, compresi i carcinoidi, sono stati riscontrati nel 4,6% dei 71.000 campioni di appendice umana esaminati al microscopio, tipicamente come reperti incidentali.
Il 65% di tutti i tumori dell’appendice sono di origine neuroendocrina, mentre gli adenocarcinomi costituiscono circa il 20%.
Tumori maligni
Tumori maligni primitivi sono stati riscontrati in meno del 2% delle appendici.
Incidenza del cancro dell’appendice è in aumento, probabilmente anche per l’uso di routine di mezzi diagnostici di imagini.
I tumori dell’appendice sono classificati in:
– epiteliali (adenocarcinoma mucinoso, non mucinoso e tumori a cellule ad anello con castone) e
– non epiteliali (tumori neuroendocrini, linfomi e sarcomi).
I carcinomi a cellule caliciformi sono un tipo aggressivo e condividono caratteristiche di entrambi i grandi gruppi.
Poiché l’appendice è costituita principalmente da tessuto linfoide, possono insorgere linfomi appendicolari. L’eziologia è il linfoma di Burkitt con un’età media di 18 anni e linfomi diffusi a grandi cellule B negli anziani.
Neoplasie mucinose
Il gruppo delle neoplasie mucinose è un gruppo eterogeneo che va dagli adenomi semplici agli adenocarcinomi e allo pseudomixoma peritonei complesso.
Le neoplasie mucinose sono classificati in base al grado di coinvolgimento della mucosa come:
– adenoma mucinoso
– neoplasie mucinose appendicolari di basso grado (LAMN), che sono confinate alla mucosa dell’appendice, e
– adenocarcinoma mucinoso di alto grado che è invasivo e diffuso oltre la mucosa muscolare.
La diagnosi delle neoplasie mucinose dipende in gran parte dalla presenza di mucina e si colorano diffusamente positive per CK20 (100%), MUC5AC (80%) e DPC4 (71%) e negative per CK 7 (71%). La positività alla CK è simile a quello del CRC.
Carcinomi a cellule ad anello con castone
I carcinomi a cellule ad anello con castone sono un gruppo aggressivo di tumori epiteliali, con fino al 60% dei casi che mostrano già metastasi a distanza al momento della diagnosi.
Tumore carcinoide
I tumori carcinoidi e neuroendocrini comprendono la maggior parte dei tumori dell’appendice.
L’appendice è la terza sede più comune per i tumori neuroendocrini dopo il retto.
I tumori carcinoidi dell’appendice si riscontrano più comunemente all’estremità e sono solitamente benigni, ma i tumori di diametro superiore a 2 cm possono mostrare un comportamento maligno. Circa la metà di questi tumori vengono scoperti durante un’appendicectomia per appendicite acuta, mentre il resto viene identificato incidentalmente.
Lesioni di diametro inferiore a 2 cm invadono la parete appendicolare nel 25% dei casi, ma solo il 3% metastatizza ai linfonodi.
Le metastasi epatiche e la sindrome carcinoide sono veramente rare.
La sola appendicectomia è un trattamento adeguato a meno che i linfonodi non siano visibilmente coinvolti, il tumore abbia un diametro superiore a 2 cm, siano presenti elementi mucinosi nel tumore (adenocarcinoide) o sia invasa la mesoappendice o la base del cieco; in questi casi si consiglia l’emicolectomia destra. Il tasso di recidiva dopo il trattamento chirurgico è vicino allo zero.
La cromogranina A è un biomarcatore utile per prevedere la recidiva anche prima che vi sia l’evidenza radiografica.
Adenocarcinoma
Anche se l’adenocarcinoma appendicolare sia più frequente tra gli uomini tra i 60-70 anni, negli ultimi decenni si è osservata una diminuzione dell’età alla diagnosi.
È stata notata una maggiore associazione dell’adenocarcinoma dell’appendice con neoplasia del colon e colite ulcerosa cronica.
Al momento della diagnosi, oltre un terzo dei pazienti presenta una malattia avanzata.
L’adenocarcinoma del colon può insorgere nell’appendice e diffondersi rapidamente ai linfonodi regionali o impiantarsi su altre superfici peritoneali.
L’adenocarcinoma non viene praticamente mai diagnosticato prima dell’intervento e circa la metà dei casi si presenta come appendicite acuta.
L’emicolectomia destra deve essere eseguita se la malattia è localizzata all’appendice e/o ai linfonodi regionali.
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 60% dopo l’emicolectomia destra e solo del 20% dopo la sola appendicectomia, ma quest’ultimo gruppo comprende pazienti con metastasi a distanza alla diagnosi.
Mucocele e pseudomixoma peritoneo
Un mucocele appendicolare è un’appendice cistica dilatata piena di mucina.
Il mucocele appendicolare, che potrebbe essere il risultato di uno spettro benigno o maligno di iperplasia della mucosa e di varie formazioni cistiche, potrebbe presentarsi con un’appendicite acuta.
Diverse caratteristiche radiologiche preoperatorie, inclusa una struttura cistica ben incapsulata nel quadrante inferiore destro, farebbero pensare ad un mucocele appendicolare; tuttavia, la diagnosi definitiva richiede una valutazione intraoperatoria e referti istopatologici.
L’appendicectomia è un trattamento adeguato, con grandi misure cautelative per prevenire la rottura capsulare.
Se il mucocele si rompe, può portare a una condizione nota come pseudomixoma peritonei, caratterizzata da una diffusa produzione di mucina in tutta la cavità peritoneale, con quantità variabili di cellularità tumorale.
I pazienti possono essere trattati con appendicectomia semplice o emicolectomia destra.
La selezione dei pazienti per l’approccio laparoscopico nella gestione del mucocele appendicolare è estremamente importante ed è limitata a quelli con caratteristiche radiologiche suggestive di una cisti omogenea.
I pazienti con neoplasie mucinose appendicolari, simili ai pazienti con tumori mucinosi neoplastici di origine gastrica, ovarica, pancreatica e del colon-retto, potrebbero sviluppare un coinvolgimento peritoneale chiamato sindrome da pseudomixoma peritonei (PMP). Il trattamento appropriato varia dall’approccio curativo a quello palliativo. La chirurgia citoriduttiva, accompagnata da chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC), principalmente con mitomicina, è considerata il cardine del trattamento per i pazienti con sindrome PMP ad origine appendicolare. L’approccio chirurgico prevede la peritonectomia radicale, per l’ablazione del peritoneo viscerale e parietale, e l’instillazione di agenti chemioterapici ipertermici intraperitoneali.
Diagnosi differenziale
Una massa appendicolare può essere confusa altri formazioni da quali deve essere differenziata:
- appendicite acuta
- cisti mesenterica
- cisti retroperitoneale
- cancro ovarico
- cisti ovarica
- diverticolo di Meckel
Stadiazione
La stadiazione TNM delle neoplasie appendicolari è stata completamente rivista e sono state aggiunte numerose modifiche.
Nell’ottava edizione:
1) le neoplasie mucinose appendicolari di basso grado sono state introdotte come T in situ,
2) le definizioni di tumori T4 sono state ampliate dai tumori con indici di perforazione peritoneale viscerale e includono quelli con presenza di mucina sullo strato sieroso dell’appendice e/o della mesoappendice,
3) Similmente alla classificazione TNM colorettale, qualsiasi evidenza di depositi tumorali, inclusa la presenza di lesioni satelliti nello strato sottosieroso, senza alcuna linfoadenopatia metastatica dovrebbe essere classificata come N1c,
4) La sottocategoria di M1c (metastasi non peritoneali) è stata aggiunta e la categoria specifica dello pseudomixoma peritonei è stata rimossa da M1a.
Trattamento
Il cardine per la terapia dei tumori dell’appendice è la terapia chirurgica.
Tuttavia, i casi avanzati con metastasi a distanza possono essere non resecabili chirurgicamente.
L’appendicectomia con un’ampia resezione della mesoappendice per escludere il coinvolgimento dei linfonodi può essere sia diagnostica che curativa poiché la maggior parte dei tumori appendicolari vengono diagnosticati in seguito alla valutazione istologica dei campioni appendicolari.
L’emicolectomia destra è indicata quando è presente un coinvolgimento linfonodale, un tumore neuroendocrino di grandi dimensioni con margini poco chiari e un’invasione meso-appendiceale maggiore di 3 mm.
La chirurgia citoriduttiva e la chemioterapia intraperitoneale riscaldata sono particolarmente utili nei tumori mucinosi dell’appendice.
I tumori epiteliali dell’appendice chirurgicamente non resecabili con metastasi a distanza possono trarre beneficio dalla chemioterapia adiuvante e dalle cure palliative a base di 5 fluorouracile.
Referenze:
Foster JM et al. Right hemicolectomy is not routinely indicated in pseudomyxoma peritonei. Am Surg 2012;78(2):171-177.
Guraya SY, Almaramhy HH. Clinicopathological features and the outcome of surgical management for adenocarcinoma of the appendix. World J Gastrointest Surg 2011;3(1):7-12.
Osueni A, Chowdhury YS. Appendix Cancer. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555943/#
Richard S. Hoehn, Caroline J. Rieser, M. Haroon Choudry, Nelya Melnitchouk, Jaclyn Hechtman, and Nathan Bahary; American Society of Clinical Oncology Educational Book 2021 :41, 118-132
Shapiro R et al. Appendiceal carcinoid at a large tertiary center: pathologic findings and long-term follow-up evaluation. Am J Surg 2011;201(6):805-808.
