La causa più comune di perforazione dell’ulcera gastroduodenale è la malattia peptica in cui l’Helicobacter pylori è il principale fattore eziologico.
Altre cause possono essere l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), steroidi, fumo e una dieta ad alto contenuto di sale.
Lo stress rappresenta un fattore importante da considerare soprattutto nei pazienti critici dopo interventi chirurgici o in terapia intensiva.
La gestione conservativa con nil per os, infusione di inibitori della pompa protonica è stata descritta in perforazioni piccole e coperte senza segni o sintomi sistemici di infezione. Per la gestione conservativa la classe dei pazienti deve essere attentamente considerata.
I pazienti di classe A o B devono essere sottoposti a sutura laparoscopica o aperta semplice o a doppio strato con o senza cerotto omentale.
La gastrectomia distale dovrebbe essere riservata alle grandi perforazioni vicino al piloro, alle perforazioni del corpo gastrico e ai sospetti di malignità.
La terapia antibiotica è necessaria: un breve corso è generalmente sufficiente per i pazienti di classe A, mentre in classe B la durata dovrebbe essere basata sui segni clinici dell’infezione.
I pazienti di classe C devono essere attentamente valutati e operati durante o dopo un’adeguata rianimazione.
In caso di grave instabilità emodinamica e diffusa infezione intra-addominale, la procedura di controllo del danno deve essere considerata indipendentemente dalla classe del paziente. Alla SC chirurgica e farmacologica vanno associate procedure di ripristino fisiologico.
Classificazione dei pazienti
I pazienti con infezione intra-addominale possono essere classificati in tre classi:
| Classe A | Pazienti sani con comorbidità assenti o ben controllate e senza immunocompromissione, dove l’infezione è il problema principale. |
| Classe B | Paziente con comorbidità maggiori e/o moderata immunocompromissione ma attualmente clinicamente stabile, in cui l’infezione può rapidamente peggiorare la prognosi. |
| Classe C | Pazienti con comorbidità importanti in stadio avanzato e/o grave immunocompromissione, in cui l’infezione peggiora una condizione clinica già grave. |
Popolazione ad alto rischio per complicanze
Possiamo definire grossolanamente una popolazione ad alto rischio in base alle condizioni del paziente:
- bassa concentrazione di albumina sierica;
- età avanzata;
- obesità;
- fumo;
- diabete mellito;
- ischemia secondaria a malattia vascolare;
- irradiazione;
o a fattori di rischio chirurgici: procedure prolungate o ritardate/tardive.
Referenze:
Coccolini, F., Sartelli, M., Sawyer, R. et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emerg Surg 18, 41 (2023). https://doi.org/10.1186/s13017-023-00509-4
