La rotazione totale o parziale dello stomaco sul proprio asse (volvolo organo-assiale) o lungo l’asse del piccolo epiploon (volvolo mesenterico-assiale) può essere asintomatica e si scopre casualmente in un esame radiologico o presenta una sintomatologia in cui predominano vaghi dolori epigastrici post-prandiali, vomito sporadico e piccole crisi di distensione addominale (occlusione luminale intermittente).
Più raramente si manifesta in forma acuta per torsione luminale e vascolare al tempo stesso, con un quadro di estrema gravità e di indifferibile urgenza.
L’atroce epigastralgia irradiata verso l’ipocondrio sinistro e il dorso si accompagna a senso di angoscia e collasso e a scarso vomito mucoso. Il meteorismo epigastrico, i conati di vomito e l’impossibilità di introdurre un sondino gastrico (chiusura del cardias), costituiscono una triade caratteristica.
La radiografia diretta dell’addome dimostra in sede sottodiaframmatica sinistra l’ombra dello stomaco dilatato da una grossa raccolta gassosa con livello liquido o un’immagine di doppia sacca idroaerea.
Nel corso dell’esame non va mai trascurata la ricerca di un’ernia iatale paraesofagea o di una «eventratio diaframmatica».
Anche se la grave alterazione può regredire spontaneamente ed in modo rapido, il rischio di un esito letale (gangrena ischemica e perforazione) è tale da richiedere un immediato provvedimento chirurgico (derotazione del viscere e gastropessia).
Una particolare figura di volvolo con possibile strozzamento si verifica assai raramente nell’ernia iatale paraesofagea da rotolamento, il cui sacco di varia ampiezza può contenere soltanto il fondo gastrico o una parte della grande curvatura o l’intero stomaco.
La torsione massiva si verifica quando il fondo e parte del corpo gastrico dislocato in torace ridiscende nel cavo addominale attraverso lo iato, e all’interno del torace rimane soltanto la porzione distale, sino a determinare la completa separazione del viscere in due camere chiuse: l’una, fundica sottodiaframmatica, l’altra, antro-duodenale intratoracica.
La detorsione e il rientro dello stomaco in torace può verificarsi spontaneamente oppure il volvolo può divenire stabile determinando una serie di manifestazioni acute che indicano lo strozzamento definitivo: i sintomi toracici e addominali intrecciati in varia misura creano non poche difficoltà alla diagnosi. L’intolleranza gastrica anche ai liquidi è assoluta mentre il vomito non è sempre abbondante; il dolore pressoché continuo è epigastrico o retrosternale o alla base del torace con irradiazione alla spalla, oppure toracico ed addominale di tipo peristaltico; coesistono o predominano dispnea, immobilità dell’emidiaframma e dell’emitorace, tachiaritmia, cianosi, turgore delle giugulari, gorgoglii e rumori di guazzamento intratoracico, difesa e contrattura epigastrica ed ipocondriaca; l’alvo è chiuso con scarsa distensione addominale, naturalmente più tardiva rispetto alle perentorie manifestazioni ora elencate.
Nell’urgenza la diagnosi può essere facilitata dall’anamnesi e da una significativa documentazione radiologica.
La diagnosi differenziale riguarda la perforazione di un’ulcera gastrica, la pancreatite acuta, la colica biliare, l’occlusione intestinale a sede e meccanismo imprecisati, l’angina pectoris e l’infarto del miocardio.
L’esame radiologico diretto del torace e il transito esofago-gastrico con contrasto non baritato contribuiscono in misura determinante a risolvere le difficoltà diagnostiche ed in più consentono spesso di differenziare situazioni di già avvenuta perforazione da quelle presumibilmente ancora in fase di tolleranza vascolare del viscere, con decisivi risvolti sulla terapia.
Nel primo e più impegnativo caso è da preferire l’accesso toracotomico durante il quale è possibile provvedere: alla riparazione della lesione necrotico-perforativa di solito limitata, avendo cura di cadere in tessuto libero da ischemia; alla detersione del cavo pleurico, alla rimozione di briglie o ispessimenti che impediscono l’espansione polmonare e al drenaggio toracico; al restringimento dello iato o alla chiusura della porta erniaria.
Nei riguardi di quest’ultimo tempo è da sottolineare che nonostante l’ernia paraesofagea di per sé non richieda una plastica antireflusso in quanto lo sfintere esofageo inferiore funziona e la giunzione esofagogastrica non è interessata, tuttavia sarebbe erroneo non eseguirla.
In effetti l’ernia paraesofagea specie se voluminosa è spesso associata ad uno slittamento ed è perciò mista. Inoltre, è dimostrato che ad una riparazione anatomica pura e semplice dello iato possono far seguito una recidiva ed un volvolo gastrico organo-assiale o di altro tipo, e più tardivamente una fenomenologia da reflusso gastro-esofageo.
Nei casi in cui si possono escludere segni perforativi è corretta la via di accesso addominale: ridotto il viscere, mentre se ne osserva la capacità di ripresa vascolare, si procede alla riparazione diaframmatica ed alla scelta di una adeguata metodica di plastica antireflusso.
